Luchtvaartongeval · onderzoek afgerond

KLM Royal Dutch Airlines KL4805

27 mrt 1977 · bijgewerkt 1 okt · 8 bronnen

Datum27 mrt 1977

ToestelBoeing 747-206B

RouteAmsterdam Airport Schiphol (AMS) naar Luchthaven Gran Canaria, Las Palmas (LPA); omgeleid naar Los Rodeos, Tenerife

SoortBaanincursie

OnderzoekSubsecretaría de Aviación Civil, Comisión de Accidentes (Spanje); Nederlands commentaar door Rijksluchtvaartdienst en Raad voor de Luchtvaart

RegistratiePH-BUF

LocatieStartbaan 30 van luchthaven Los Rodeos (nu Tenerife Noord), Tenerife, Canarische Eilanden

Wat we weten

KLM-vlucht 4805, een Boeing 747 op een chartervlucht van Amsterdam naar Las Palmas, werd op 27 maart 1977 na een bomaanslag op de luchthaven van Las Palmas omgeleid naar Los Rodeos op Tenerife.Bevestigd
248 doden.Bevestigd
Subsecretaría de Aviación Civil, Comisión de Accidentes (Spanje); Nederlands commentaar door Rijksluchtvaartdienst en Raad voor de Luchtvaart onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: Het Spaanse eindrapport stelt dat de gezagvoerder van KLM-vlucht 4805 zonder startklaring opsteeg, de instructie 'stand by for take off' niet opvolgde, de start niet afbrak toen Pan Am meldde nog op de baan te zijn, en op de vraag van de boordwerktuigkundige of Pan Am de baan had verlaten nadrukkelijk bevestigend antwoordde. De Nederlandse autoriteiten wezen in hun commentaar vooral op een wederzijds misverstand tussen bemanning en toren door gangbare maar dubbelzinnige radiotaal, in samenloop met andere omstandigheden.Bevestigd

Meer over het ongeval

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Vergelijkbare ongevallen

Japan Airlines JL5162024 · Airbus A350-941 Ongeval2024 · Bombardier DHC-8-315 LATAM Airlines Perú LP22132022 · Airbus A320-271N Batik Air ID77032016 · Boeing 737-800 Air Liberté IJ88072000 · McDonnell Douglas MD-83

KLM Royal Dutch Airlines KL4805 — Nationaal Archief · Wikimedia Commons · CC0 1.0 (publiek domein)

Wat gebeurde er

KLM-vlucht 4805, een Boeing 747 op een chartervlucht van Amsterdam naar Las Palmas, werd op 27 maart 1977 na een bomaanslag op de luchthaven van Las Palmas omgeleid naar Los Rodeos op Tenerife. Bij het vertrek in dichte mist begon de bemanning aan de start nadat alleen de routeklaring was gegeven, terwijl Pan Am-vlucht 1736 nog over dezelfde baan taxiede. Het KLM-toestel kwam net los van de grond, raakte de Pan Am-Boeing en stortte brandend neer. Alle 248 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het Spaanse eindrapport stelt dat de gezagvoerder van KLM-vlucht 4805 zonder startklaring opsteeg, de instructie 'stand by for take off' niet opvolgde, de start niet afbrak toen Pan Am meldde nog op de baan te zijn, en op de vraag van de boordwerktuigkundige of Pan Am de baan had verlaten nadrukkelijk bevestigend antwoordde. De Nederlandse autoriteiten wezen in hun commentaar vooral op een wederzijds misverstand tussen bemanning en toren door gangbare maar dubbelzinnige radiotaal, in samenloop met andere omstandigheden.

Eindrapport · Subsecretaría de Aviación Civil, Comisión de Accidentes (Spanje); Nederlands commentaar door Rijksluchtvaartdienst en Raad voor de Luchtvaart · 1 januari 1978 · Colisión aeronaves Boeing 747 PH-BUF de K.L.M. y Boeing 747 N 736 PA de PANAM en Los Rodeos (Tenerife) el 27 de marzo de 1977 →

Bijdragende factoren

•Spanning bij de gezagvoerder door de strenge Nederlandse regels voor diensttijdbeperking en het verslechterende weer (Spaans rapport).
•Snel wisselend zicht door laaghangende wolken over de luchthaven.
•Gelijktijdige radio-uitzendingen van toren en Pan Am, die in de KLM-cockpit een fluittoon van ongeveer drie seconden gaven.
•Niet-standaard radiotaal: 'we are now at take off' van de KLM-copiloot en 'O.K.' van de toren.
•De ATC-klaring bevatte de woorden 'take off' en werd gecombineerd met de startaanvraag (ALPA-studie, Nederlands commentaar).
•Pan Am-vlucht 1736 nam de opgedragen derde afrit (C-3) niet.
•Ongewone drukte door omgeleide toestellen, waardoor over de actieve baan moest worden getaxied.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De dodelijkste ramp in de luchtvaartgeschiedenis maakte duidelijk hoe gevaarlijk dubbelzinnige radiotaal en een te hiërarchische cockpit zijn, en is een vast voorbeeld in fraseologie- en CRM-training.

Wat er daarna veranderde

•In de standaardfraseologie wordt 'takeoff' alleen nog gebruikt bij het geven of intrekken van de startklaring; daarvoor geldt 'departure'. (Wikipedia)
•Bijdrage aan de invoering van Crew Resource Management (CRM), met minder hiërarchie in de cockpit. (Wikipedia)
•Grondradar op Los Rodeos (Tenerife Noord) en opening van Tenerife Zuid in 1978. (Wikipedia)
•De FAA noemt de ramp mede bepalend voor haar 'Call to Action' tegen baanincursies van augustus 2007. (Federal Aviation Administration (FAA))
•Groot belang hechten aan het exact opvolgen van instructies en klaringen. (aanbeveling Comisión de Accidentes (Spanje) 3.1)
•Standaard, beknopte en ondubbelzinnige luchtvaarttaal gebruiken. (aanbeveling Comisión de Accidentes (Spanje) 3.2)
•Het woord 'take off' in de ATC-klaring vermijden en voldoende tijd laten tussen ATC-klaring en startklaring. (aanbeveling Comisión de Accidentes (Spanje) 3.3)
•Het woord 'take-off' alleen gebruiken bij het aanvragen, geven en bevestigen van een startklaring; een startaanvraag nooit combineren met een ander bericht. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart I.B en I.D)
•Verkeersleiding naast radio voorzien van grondradar, stopbalken en andere middelen om baanverkeer bij slecht zicht te beheersen. (aanbeveling Raad voor de Luchtvaart II.A)
•Instructeurs het grootste deel van hun vlieguren in de gewone lijndienst laten vliegen om het 'training syndrome' te beperken. (aanbeveling ALPA VI.2)
•De rol van elk cockpitbemanningslid onderzoeken en alle bemanningsleden daarin initieel en terugkerend trainen. (aanbeveling ALPA VI.10)

Over Tenerife 1977

Wat gebeurde er bij de vliegramp van Tenerife? →Pan American World Airways (Pan Am) PA1736Boeing 747-121 · Startbaan van luchthaven Los Rodeos (nu Tenerife Noord), tussen afrit C-3 en C-4, Tenerife, Canarische Eilanden

Bronnen

Colisión aeronaves Boeing 747 PH-BUF de K.L.M. y Boeing 747 N 736 PA de PANAM en Los Rodeos (Tenerife) el 27 de marzo de 1977 (Engelstalige eindrapportversie, met correctiebrief van 16 november 1978) → Subsecretaría de Aviación Civil, Comisión de Accidentes (Spanje), 1978
Dutch comments on the Spanish Report: KLM B-747 PH-BUF and Pan Am B-747 N736 collision at Tenerife Airport Spain on 27 March 1977 → Rijksluchtvaartdienst (Netherlands Department of Civil Aviation) en Raad voor de Luchtvaart, 1979
Aircraft Accident Report / Human Factors Report on the Tenerife Accident (Pan American World Airways B747 N737PA, KLM B747 PH-BUF) → Air Line Pilots Association (ALPA), Engineering and Air Safety, 1978
Lessons Learned from Transport Airplane Accidents: KLM Boeing 747-206B PH-BUF and Pan Am Boeing 747-121 N736PA, Tenerife → Federal Aviation Administration (FAA), 2026-10-01
Tenerife airport disaster → Wikipedia, 2026
https://en.wikipedia.org/wiki/KLM_Flight_4805 →
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Het_verongelukte_KLM-toestel_De_Rijn,_Bestanddeelnr_929-1005_-_cropped.jpg →