Air Liberté IJ8807: ongeval (Baan 27, Paris Charles de Gaulle, ter hoogte van invoegbaan 16, 2000)

Wat gebeurde er

Air Liberté-vlucht IJ8807, een McDonnell Douglas MD-83 (F-GHED) op een chartervlucht van Paris Charles de Gaulle naar Madrid, was in de nacht van 25 mei 2000 aan de start op baan 27 toen een Shorts 330 van Streamline Aviation via invoegbaan 16 de baan opreed. De verkeersleider dacht dat de Shorts achter de MD-83 bij de drempel stond. De MD-83 was al voorbij V1 toen de linkervleugeltip de cockpit van de Shorts doorsneed; de bemanning brak de start af. Aan boord van de MD-83 raakte niemand gewond; in de Shorts kwam een van de twee piloten om.

Oorzaak en analyse

Volgens het BEA kwam de botsing in de eerste plaats door het onjuiste beeld dat de torenverkeersleider (LOC) had van de positie van de toestellen: hij dacht dat de Shorts achter de MD-83 bij de drempel van baan 27 stond en gaf de Shorts toestemming om de baan op te rijden. Daarnaast ontbraken systematische controleprocedures bij de luchtverkeersleiding die de fout hadden kunnen opvangen, en nam de bemanning van de Shorts haar twijfel over de positie van het 'nummer één'-toestel niet weg voordat zij de baan opreed.

Eindrapport · BEA (Bureau Enquêtes-Accidents) · 1 januari 2001 · Accident on 25 May 2000 at Paris Charles de Gaulle (95) to aircraft F-GHED operated by Air Liberté and G-SSWN operated by Streamline Aviation →

Bijdragende factoren

•Lichtvervuiling door werkzaamheden bij de drempel van baan 27 bemoeilijkte direct zicht voor de verkeersleider.
•Radarinformatie was voor de verkeersleider moeilijk te gebruiken: het ASTRE-beeld was slecht leesbaar en het AVISO-beeld stond niet op zijn positie.
•Radioverkeer in twee talen (Frans met de MD-83, Engels met de Shorts), waardoor de Shorts-bemanning niet besefte dat de MD-83 ging starten.
•De hoek tussen invoegbaan 16 en de startbaan maakte een visuele controle door de Shorts-bemanning onmogelijk.
•Gebrekkige coördinatie tussen grond- en torenverkeersleider, versterkt door een derde persoon met een ongedefinieerde rol.
•Een recent en nog onvolgroeid systeem voor het terugkoppelen van incidenten.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De botsing liet zien hoe gevaarlijk het opstellen vanaf een invoegbaan is als verkeersleider en bemanning een ander beeld van de baanbezetting hebben, en hoe radioverkeer in twee talen het situationeel bewustzijn van bemanningen kan ondermijnen.

Wat er daarna veranderde

•ADP en DGAC moeten alle procedures voor gelijktijdig gebruik van twee delen van een startbaan bestuderen zodat het veiligheidsniveau gelijk is aan dat bij gebruik door één toestel. (aanbeveling BEA 4.1.1)
•Bij een opstelklaring altijd de invoegbaan noemen en, bij opstellen achter een vertrekkend toestel, dat toestel eenduidig identificeren. (aanbeveling BEA 4.1.3 en 4.1.4)
•De verkeersleidersposities op Charles de Gaulle uitrusten met de nieuwste grondradarapparatuur. (aanbeveling BEA 4.1.6)
•De DGAC moet het systematisch gebruik van Engels voor de luchtverkeersleiding op Charles de Gaulle en andere grote internationale luchthavens bestuderen. (aanbeveling BEA 4.1.8)
•De DGAC moet systematische controleprocedures in de luchtverkeersleiding invoeren en training in resource management voor verkeersleiders versnellen. (aanbeveling BEA 4.2.2 en 4.2.3)

Over Air Liberté 8807

Wat gebeurde er met Air Liberté-vlucht 8807? →Streamline Aviation SSW200Shorts 330-200 · Baan 27, Paris Charles de Gaulle, ter hoogte van invoegbaan 16

Bronnen

Report: Accident on 25 May 2000 at Paris Charles de Gaulle (95) to aircraft F-GHED operated by Air Liberté and G-SSWN operated by Streamline Aviation (f-ed000525 / g-wn000525), English edition → BEA (Bureau Enquêtes-Accidents), 2001
2000 Charles de Gaulle runway collision → Wikipedia (Engels), 2026

Air Liberté IJ8807

Vergelijkbare ongevallen