Wat gebeurde er bij de vliegramp van Tenerife?
Bijgewerkt do 13:54 · 5 bronnen
5 bronnen verwerkt
Bij de vliegramp van Tenerife op 27 maart 1977 botste een startende Boeing 747 van KLM (vlucht 4805) in mist op de baan van luchthaven Los Rodeos tegen een Boeing 747 van Pan Am (vlucht 1736); daarbij kwamen 583 mensen om1. Aan boord van Pan Am-vlucht 1736 waren 396 mensen; bij de vliegramp van Tenerife kwamen er 335 om en overleefden er 61, allemaal uit het voorste deel van het toestel1.
DODEN583
OVERLEVENDEN61
INZITTENDEN PAN AM-TOESTEL396
Het antwoord in 5 onderdelen
De vliegramp van Tenerife gebeurde op 27 maart 1977 op de startbaan van luchthaven Los Rodeos op Tenerife, waar een Boeing 747 van KLM en een Boeing 747 van Pan Am met elkaar in botsing kwamen2. Bij de vliegramp van Tenerife waren KLM-vlucht 4805 en Pan Am-vlucht 1736 allebei op weg naar Las Palmas op Gran Canaria; ze werden naar Tenerife omgeleid nadat in de terminal van Las Palmas een bom was ontploft en het vliegveld was gesloten2. KLM-vlucht 4805 met registratie PH-BUF was een chartervlucht van Amsterdam naar Las Palmas voor de Holland International Travel Group en landde om 13:38 uur op Los Rodeos2. Pan Am-vlucht 1736 met registratie N736PA kwam uit Los Angeles via New York en landde om 14:15 uur op Los Rodeos, de uitwijkhaven van die vlucht2. Bij de vliegramp van Tenerife stond het platform van Los Rodeos zo vol met omgeleide toestellen dat KLM-vlucht 4805 en Pan Am-vlucht 1736 over de actieve startbaan zelf moesten taxiën2. Pan Am-vlucht 1736 kreeg van de toren opdracht de baan via de derde afrit links te verlaten, maar de bemanning reed in slecht zicht voorbij afrit C-3 door2. Bij de vliegramp van Tenerife meldde KLM-vlucht 4805 klaar te zijn voor de start en op de ATC-klaring te wachten; de toren gaf alleen de routeklaring, waarna de copiloot die terugleesde en eraan toevoegde 'we are now at take off'2. Bij de vliegramp van Tenerife antwoordde de toren op de terugmelding van KLM-vlucht 4805 met 'O.K.... stand by for take off, I will call you', terwijl Pan Am-vlucht 1736 tegelijk meldde nog over de baan te taxiën; de gelijktijdige uitzendingen gaven een fluittoon in de KLM-cockpit2. KLM-vlucht 4805 was zonder startklaring aan de startloop begonnen en raakte de nog op de baan rijdende Pan Am-vlucht 1736; volgens het Spaanse rapport gebeurde dat om 17 uur 06 minuten 50 seconden GMT2.
Bij de vliegramp van Tenerife kwamen alle 248 inzittenden van KLM-vlucht 4805 om: 14 bemanningsleden en 234 passagiers1. Aan boord van Pan Am-vlucht 1736 waren 396 mensen; bij de vliegramp van Tenerife kwamen er 335 om en overleefden er 61, allemaal uit het voorste deel van het toestel1. Volgens het Spaanse rapport over de vliegramp van Tenerife kwamen van de 16 bemanningsleden van Pan Am-vlucht 1736 er 9 om, en overleden 9 passagiers later nog aan hun verwondingen2. Met 583 doden is de vliegramp van Tenerife het dodelijkste ongeval in de geschiedenis van de luchtvaart1.
Het Spaanse onderzoek naar de vliegramp van Tenerife concludeerde dat de fundamentele oorzaak was dat de gezagvoerder van KLM-vlucht 4805 zonder klaring opsteeg, 'stand by for take off' niet opvolgde en de start niet afbrak toen Pan Am meldde nog op de baan te zijn2. Volgens het Spaanse rapport over de vliegramp van Tenerife antwoordde de gezagvoerder van KLM-vlucht 4805 nadrukkelijk bevestigend toen de boordwerktuigkundige vroeg of Pan Am de baan al had verlaten2. Als mogelijke achtergrond noemde het Spaanse rapport over de vliegramp van Tenerife de spanning door de strenge Nederlandse diensttijdregels, het snel wisselende zicht door laaghangende wolken en de twee gelijktijdige radio-uitzendingen2. Als bijdragende factoren bij de vliegramp van Tenerife noemde het Spaanse rapport ook ontoereikende radiotaal ('we are now at take off' en het 'O.K.' van de toren), het niet nemen van de derde afrit door Pan Am en de ongewone drukte op de luchthaven2. De Nederlandse luchtvaartautoriteiten waren het eens met de feiten uit het onderzoek naar de vliegramp van Tenerife, maar niet met de uitleg: volgens hen ontstond uit gangbare maar dubbelzinnige radiotaal een wederzijds misverstand tussen de KLM-bemanning en de verkeersleider3. Volgens het Nederlandse commentaar had de vliegramp van Tenerife niet één oorzaak, maar ontstond die uit een samenloop van omstandigheden, waaronder de mist, de drukte, het misverstand over de klaring en het doorrijden van Pan Am voorbij de derde afrit3. De pilotenvereniging ALPA concludeerde in een eigen studie naar de vliegramp van Tenerife dat de afslag via afrit C-3 voor een Boeing 747 een bocht van 148 graden vroeg, wat de studiegroep een praktische onmogelijkheid noemde4. Volgens de ALPA-studie naar de vliegramp van Tenerife beletten dubbelzinnige taal, botsende uitzendingen en onvoldoende benutting van het bemanningsconcept de KLM-bemanning drie kansen te zien om de start af te breken4.
Het Spaanse rapport over de vliegramp van Tenerife beval aan instructies en klaringen exact op te volgen, standaard en ondubbelzinnige luchtvaarttaal te gebruiken en het woord 'take off' in de ATC-klaring te vermijden2. De Raad voor de Luchtvaart beval na de vliegramp van Tenerife aan dat het woord 'take-off' alleen nog wordt gebruikt bij het aanvragen, geven en bevestigen van een startklaring, en dat een piloot een startaanvraag nooit met een ander bericht combineert3. Na de vliegramp van Tenerife beval de Raad voor de Luchtvaart ook aan dat verkeersleiders naast de radio over grondradar en andere hulpmiddelen beschikken om verkeer op banen bij slecht zicht te volgen3. De ALPA-studie naar de vliegramp van Tenerife beval onder meer aan 'take off' nooit in een ATC-klaring te gebruiken, grondradar op alle luchthavens voor lijnvluchten te plaatsen en alle cockpitbemanningsleden te trainen in samenwerking in de cockpit4. Na de vliegramp van Tenerife werd het woord 'takeoff' in de standaardfraseologie gereserveerd voor het geven of intrekken van de startklaring; daarvoor wordt 'departure' gebruikt, zoals in 'ready for departure'1. De vliegramp van Tenerife droeg bij aan Crew Resource Management (CRM), waarbij ook jongere bemanningsleden worden aangemoedigd de gezagvoerder tegen te spreken als zij twijfelen1. De FAA trekt uit de vliegramp van Tenerife de les dat communicatie in de cockpit open en effectief moet zijn, omdat de twijfel van de boordwerktuigkundige van KLM-vlucht 4805 over de positie van Pan Am de start niet stopte5. Na de vliegramp van Tenerife kreeg Los Rodeos grondradar, en in 1978 werd op Tenerife de luchthaven Tenerife Zuid geopend; Los Rodeos heet nu Tenerife Noord1.
KLM aanvaardde na de vliegramp van Tenerife uiteindelijk de verantwoordelijkheid en betaalde de nabestaanden schadevergoedingen1. Op 27 maart 2007 werd op Mesa Mota op Tenerife een internationaal monument voor de slachtoffers van de vliegramp van Tenerife onthuld1. Op begraafplaats Westgaarde in Amsterdam staat het Nederlandse monument voor de slachtoffers van KLM-vlucht 4805 bij de vliegramp van Tenerife1.