Streamline Aviation SSW200: ongeval (Baan 27, Paris Charles de Gaulle, ter hoogte van invoegbaan 16, 2000)

Wat gebeurde er

Streamline Aviation-vlucht SSW200, een Shorts 330 (G-SSWN) op een vrachtvlucht voor Chronopost van Paris Charles de Gaulle naar Luton, kreeg in de nacht van 25 mei 2000 toestemming om als 'nummer twee' baan 27 op te rijden en te wachten. De bemanning reed via invoegbaan 16 de baan op terwijl zij nog zocht naar het 'nummer één'-toestel, op het moment dat een startende MD-83 van Air Liberté naderde. De linkervleugeltip van de MD-83 raakte de rechterpropeller en doorsneed de cockpit. Een van de twee piloten kwam om, de ander raakte zwaargewond.

Oorzaak en analyse

Volgens het BEA kwam de botsing in de eerste plaats door het onjuiste beeld dat de torenverkeersleider (LOC) had van de positie van de toestellen: hij dacht dat de Shorts achter de MD-83 bij de drempel van baan 27 stond en gaf de Shorts toestemming om de baan op te rijden. Daarnaast ontbraken systematische controleprocedures bij de luchtverkeersleiding die de fout hadden kunnen opvangen, en nam de bemanning van de Shorts haar twijfel over de positie van het 'nummer één'-toestel niet weg voordat zij de baan opreed.

Eindrapport · BEA (Bureau Enquêtes-Accidents) · 1 januari 2001 · Accident on 25 May 2000 at Paris Charles de Gaulle (95) to aircraft F-GHED operated by Air Liberté and G-SSWN operated by Streamline Aviation →

Bijdragende factoren

•Lichtvervuiling door werkzaamheden bij de drempel van baan 27 bemoeilijkte direct zicht voor de verkeersleider.
•Radarinformatie was voor de verkeersleider moeilijk te gebruiken: het ASTRE-beeld was slecht leesbaar en het AVISO-beeld stond niet op zijn positie.
•Radioverkeer in twee talen (Frans met de MD-83, Engels met de Shorts), waardoor de Shorts-bemanning niet besefte dat de MD-83 ging starten.
•De hoek tussen invoegbaan 16 en de startbaan maakte een visuele controle door de Shorts-bemanning onmogelijk.
•Gebrekkige coördinatie tussen grond- en torenverkeersleider, versterkt door een derde persoon met een ongedefinieerde rol.
•Een recent en nog onvolgroeid systeem voor het terugkoppelen van incidenten.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het BEA-rapport over deze botsing leidde tot aanbevelingen over opstelprocedures vanaf invoegbanen, grondradar en het gebruik van één taal in de luchtverkeersleiding op Charles de Gaulle.

Wat er daarna veranderde

•ADP en DGAC moeten alle procedures voor gelijktijdig gebruik van twee delen van een startbaan bestuderen zodat het veiligheidsniveau gelijk is aan dat bij gebruik door één toestel. (aanbeveling BEA 4.1.1)
•Bij een opstelklaring altijd de invoegbaan noemen en, bij opstellen achter een vertrekkend toestel, dat toestel eenduidig identificeren. (aanbeveling BEA 4.1.3 en 4.1.4)
•De verkeersleidersposities op Charles de Gaulle uitrusten met de nieuwste grondradarapparatuur. (aanbeveling BEA 4.1.6)
•De DGAC moet het systematisch gebruik van Engels voor de luchtverkeersleiding op Charles de Gaulle en andere grote internationale luchthavens bestuderen. (aanbeveling BEA 4.1.8)
•De DGAC moet systematische controleprocedures in de luchtverkeersleiding invoeren en training in resource management voor verkeersleiders versnellen. (aanbeveling BEA 4.2.2 en 4.2.3)

Over Air Liberté 8807

Wat gebeurde er met Air Liberté-vlucht 8807? →Air Liberté IJ8807McDonnell Douglas MD-83 · Baan 27, Paris Charles de Gaulle, ter hoogte van invoegbaan 16

Bronnen

Report: Accident on 25 May 2000 at Paris Charles de Gaulle (95) to aircraft F-GHED operated by Air Liberté and G-SSWN operated by Streamline Aviation (f-ed000525 / g-wn000525), English edition → BEA (Bureau Enquêtes-Accidents), 2001
2000 Charles de Gaulle runway collision → Wikipedia (Engels), 2026

Streamline Aviation SSW200

Vergelijkbare ongevallen