De spreker introduceert Air Niugini als de nationale luchtvaartmaatschappij van Papoea-Nieuw-Guinea, met een goede veiligheidsreputatie opgebouwd over 45 jaar. De vlucht in kwestie, vlucht 73, vloog naar Chuuk International Airport in Micronesië, een uitdagende omgeving met honderden kleine eilanden. Het vliegveld van Chuuk heeft één korte landingsbaan van 1.830 meter zonder uitloopgebieden. Bovendien is er geen verkeerstoren; piloten coördineren zelf via een gemeenschappelijke radiofrequentie (CTAF). Het tropische klimaat zorgt voor snel opkomende onweersbuien met hevige regen en turbulentie, wat de nadering extra veeleisend maakt.

Het toestel was een Boeing 737-800 die technisch in orde was. Een bijzonder detail was dat dit het enige vliegtuig in de vloot van Air Niugini was met een Integrated Approach Navigation System (IANS). Dit systeem genereert een elektronische 'glide path' voor RNAV-naderingen, vergelijkbaar met een ILS. Omdat het systeem uniek was, was het niet opgenomen in de standaardprocedures van de maatschappij en waren de piloten er niet formeel op getraind. Een bevel om het systeem te verwijderen voor standaardisatie was nooit uitgevoerd. Een onderhoudstechnicus op de jumpseat filmde de nadering met zijn telefoon, wat van onschatbare waarde bleek voor het onderzoek.

De bemanning en eerdere incidenten

De gezagvoerder was een 52-jarige, zeer ervaren piloot met bijna 20.000 vlieguren. Het onderzoek wees echter uit dat zijn kwalificatie voor de route naar Chuuk enkel via observatie was verkregen, zonder dat hij de procedures zelf had gevlogen onder toezicht. Ook was zijn rustperiode voorafgaand aan de vlucht tien minuten korter dan de voorgeschreven negen uur. De 35-jarige Australische first officer was ervaren, maar had relatief weinig uren op de Boeing 737. Hij droeg tijdens de nadering een zonnebril zonder sterkte, wat volgens het onderzoek het zicht op instrumenten in slechte weersomstandigheden kan verminderen. De spreker benadrukt dat de training van Air Niugini tekortschoot in praktische oefeningen voor de rol van de 'pilot monitoring', met name bij een onstabiele nadering. De procedures bestonden op papier, maar piloten werden niet getraind in de uitvoering ervan.

Een dag voor het ongeval vloog dezelfde bemanning met hetzelfde toestel. Tijdens die nadering daalde het vliegtuig ver onder het correcte daalprofiel, wat 28 'glide slope'-waarschuwingen van het EGPWS-systeem veroorzaakte. Volgens de cockpit voice recorder negeerde de bemanning deze waarschuwingen volledig en voerde een niet-werkgerelateerd gesprek. Dit gedrag, bekend als 'normalization of deviance', duidt erop dat de bemanning gewend was geraakt aan het negeren van waarschuwingen die zij als hinderlijk beschouwden.

De fatale nadering

Tijdens de voorbereiding op de nadering naar Chuuk gebruikte de first officer een niet-goedgekeurde softwaretool (OPT) om de landingsprestaties te berekenen. De briefing voor de nadering was gehaast en onvolledig; met name de 'missed approach'-procedure werd nauwelijks besproken. Aanvankelijk verliep de nadering stabiel en was de landingsbaan in zicht. Kort daarna vloog het toestel echter een zware regenbui in, waardoor al het externe visuele contact verloren ging. De gezagvoerder, die de stuurknuppel had, zette de daling voort in een poging het daalprofiel te herwinnen. Het vliegtuig passeerde de Minimum Descent Altitude (MDA) van 420 ft zonder zicht op de baan en met een veel te hoge daalsnelheid van bijna 1.500 ft per minuut. In de laatste 22 seconden genereerde het EGPWS-systeem dertien auditieve waarschuwingen ('sink rate' en 'glide slope') en visuele 'pull up'-meldingen, die allemaal werden genegeerd. De gezagvoerder leek gefixeerd op de landing, terwijl de first officer pas vlak voor de impact ingreep met de woorden "we're too low". Het vliegtuig raakte het water 460 meter voor de landingsbaan. Dankzij de snelle hulp van toevallig aanwezige Amerikaanse marineduikers en lokale vissers overleefden 46 van de 47 inzittenden. Eén passagier, die vermoedelijk zijn gordel niet droeg, kwam om door hoofdletsel bij de impact.