Sirte Oil Company: ongeval (Middellandse Zee, ongeveer 5 km voor de kust bij Marsa Brega, 2000)

Wat gebeurde er

De Shorts 360 HB-AAM, eigendom van het Zwitserse Avisto en ingezet voor de Sirte Oil Company, vertrok op 13 januari 2000 om 09:29 UTC uit Tripoli naar Marsa Brega met 38 passagiers en 3 bemanningsleden. Tijdens de nadering viel om 11:36:57 UTC de linkermotor uit en een halve minuut later ook de rechtermotor. De bemanning maakte om 11:38:34 UTC een noodlanding in zee; het toestel brak en zonk binnen enkele minuten. 22 inzittenden kwamen om, 19 overleefden.

Oorzaak en analyse

Volgens het Libische eindrapport smolt ijs dat zich in de luchtinlaten van de motoren had gevormd, waardoor water in beide motoren kwam en beide motoren uitvielen. De bemanning had de anti-ijsinstallatie van de motoren niet ingeschakeld en was bezig met een gesprek dat niets met de vlucht of het toestel te maken had.

Eindrapport · Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities · Final Report of the Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities concerning the accident of the aircraft Shorts SD3-60, HB-AAM on 13.01.2000 nearby Marsa Brega, Libya →

Bijdragende factoren

•De piloten bespraken het grootste deel van de vlucht de systemen van de Fokker F28 en merkten de ijsvorming en de temperatuurstijging van de motoren niet op.
•De ontsteking werd na de eerste motoruitval niet ingeschakeld; volgens het rapport had dat de tweede motor mogelijk draaiende kunnen houden.
•Het toestel had geen zwemvesten aan boord en passagiers waren niet ingelicht dat de zittingkussens als drijfmiddel konden dienen.
•Passagiers werden niet ingelicht over de noodlanding op zee.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het rapport laat zien hoe ijsvorming in de motorinlaten bij uitgeschakelde anti-ijsinstallatie tot uitval van beide motoren kan leiden, en hoe afleiding in de cockpit daarbij een rol speelde.

Wat er daarna veranderde

•Bemanningen moeten alle weersinformatie voor de vlucht hebben en die zo nodig met de weerbriefing bespreken. (aanbeveling Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities)
•Het vlieghandboek moet een techniek bevatten voor een noodlanding op water bij volledig vermogensverlies met de kleppen op nul. (aanbeveling Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities)
•Gebruik van de ontsteking tijdens de nadering en bij uitval van een motor wordt aanbevolen. (aanbeveling Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities)
•Veiligheidsinstructiekaarten moeten juiste en precieze informatie bevatten. (aanbeveling Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities)

Over Shorts 360 Marsa Brega

Wat gebeurde er bij de crash van de Shorts 360 van Avisto bij Marsa Brega in 2000? →

Bronnen

Final Report concerning the accident of the aircraft Shorts SD3-60, HB-AAM on 13.01.2000 nearby Marsa Brega, Libya (Nr. 1732) → Investigation Committee of the Libyan Civil Aviation Authorities (gepubliceerd door het Zwitserse BFU/SUST), 2001
2000 Marsa Brega Short 360 crash → Wikipedia (Engels), 2026
ASN Aircraft accident Shorts 360-300 HB-AAM Marsa el-Brega → Aviation Safety Network, 2021

Sirte Oil Company

Vergelijkbare ongevallen