Air Canada AC759: incident (Boven taxibaan C, San Francisco International Airport (SFO), San Francisco, Californië, 2017)

Wat gebeurde er

Op 7 juli 2017 kreeg Air Canada-vlucht 759, een Airbus A320 uit Toronto, bij nacht toestemming om te landen op baan 28R van San Francisco, maar lijnde uit op de parallelle taxibaan C, waar vier verkeersvliegtuigen wachtten op vertrek. Het toestel daalde tot 100 voet boven de grond en vloog over het eerste wachtende toestel. De bemanning begon een doorstart; het toestel zakte nog tot ongeveer 60 voet en passeerde een tweede toestel voordat het klom. Niemand raakte gewond en geen enkel toestel werd beschadigd.

Oorzaak en analyse

Het NTSB stelde vast dat de bemanning taxibaan C aanzag voor de landingsbaan, doordat zij door een ineffectieve controle van NOTAM-informatie voor vertrek en tijdens de naderingsbriefing niet wist dat de parallelle baan 28L gesloten was.

Eindrapport · NTSB · 25 september 2018 · Taxiway Overflight, Air Canada Flight 759, Airbus A320-211, C-FKCK, San Francisco, California, July 7, 2017 →

Bijdragende factoren

•De bemanning stelde de ILS-frequentie niet in als reservegeleiding.
•Verwachtingsbias, vermoeidheid door verstoring van het dag-nachtritme en lange wakkere periode, en tekortkomingen in crew resource management.
•Ineffectieve presentatie van naderings- en NOTAM-informatie door Air Canada.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het incident liet zien hoe verwachtingsbias en slecht gepresenteerde NOTAM-informatie tot een uitlijning op een bezette taxibaan kunnen leiden, en leidde tot NTSB-aanbevelingen voor waarschuwingssystemen in de cockpit en bij de verkeersleiding.

Wat er daarna veranderde

•Beoordeel visuele naderingen die handmatige frequentie-invoer vereisen en zorg voor autotuning of een duidelijker kaartvermelding. (aanbeveling NTSB A-18-23)
•Laat human-factorsexperts richtlijnen opstellen voor de presentatie van vluchtinformatie aan piloten. (aanbeveling NTSB A-18-24)
•Verplicht bij landingen op grote luchthavens in Class B- en C-luchtruim een systeem dat waarschuwt als het toestel niet op een baan is uitgelijnd. (aanbeveling NTSB A-18-25)
•Ontwikkel cockpittechnologie die waarschuwt als het toestel niet op de bedoelde baan is uitgelijnd. (aanbeveling NTSB A-18-26)
•Pas grondradarsystemen (ASDE) aan zodat ze dreigende landingen op taxibanen aan verkeersleiders melden. (aanbeveling NTSB A-18-27)
•Onderzoek hoe een gesloten parallelle baan 's nachts beter zichtbaar kan worden gemaakt. (aanbeveling NTSB A-18-28)
•Transport Canada: herzie de regels voor vermoeidheid van reservepiloten die op avondvluchten worden ingezet. (aanbeveling NTSB A-18-29)

Over Air Canada 759

Wat gebeurde er met Air Canada-vlucht 759? →

Bronnen

Taxiway Overflight, Air Canada Flight 759, Airbus A320-211, C-FKCK, San Francisco, California, July 7, 2017 (NTSB/AIR-18/01) → NTSB, 2018-09-25
Air Canada Flight 759 → Wikipedia (Engels), 2026

Air Canada AC759

Vergelijkbare ongevallen