Wat gebeurde er met Air Canada-vlucht 759?

Air Canada-vlucht 759 was een internationale lijnvlucht van Toronto Pearson naar San Francisco met de Airbus A320-211 met Canadese registratie C-FKCK1. Air Canada-vlucht 759 daalde tot 100 voet boven de grond en vloog over het eerste wachtende toestel op taxibaan C; tijdens de doorstart zakte het nog tot ongeveer 60 voet en passeerde het een tweede toestel voordat het begon te klimmen1. Op taxibaan C stonden tijdens het incident met Air Canada-vlucht 759 een Boeing 787, een Airbus A340, nog een Boeing 787 en een Boeing 737 te wachten om van baan 28R te vertrekken1.

Bij Air Canada-vlucht 759 raakte niemand van de 5 bemanningsleden en 135 passagiers gewond en liep het toestel geen schade op; ook in de toestellen op de taxibaan vielen geen gewonden1.

De parallelle baan 28L van San Francisco was in de nacht van Air Canada-vlucht 759 gesloten; de bemanning had dat in de NOTAM's kunnen lezen, maar de gezagvoerder hield baan 28R voor 28L en taxibaan C voor baan 28R1. De eerste officier van Air Canada-vlucht 759 stelde de ILS-frequentie voor baan 28R niet handmatig in en de gezagvoerder controleerde dat niet, waardoor de localizer als reservegeleiding ontbrak1. Bij Air Canada-vlucht 759 was de gezagvoerder volgens het NTSB al meer dan 19 uur wakker en de eerste officier meer dan 12 uur; het NTSB concludeerde dat beide piloten vermoeid waren1. Het NTSB stelde als waarschijnlijke oorzaak vast dat de bemanning van Air Canada-vlucht 759 taxibaan C aanzag voor de landingsbaan, doordat zij door een ineffectieve controle van NOTAM-informatie niet wist dat de parallelle baan gesloten was; bijdragend waren onder meer verwachtingsbias, vermoeidheid en tekortkomingen in de samenwerking in de cockpit1. De cockpitvoicerecorder van Air Canada-vlucht 759 was al overschreven voordat de leiding van Air Canada besefte hoe ernstig het incident was, zodat het NTSB die gegevens niet kon gebruiken1. Het NTSB stelde het eindrapport over Air Canada-vlucht 759 (NTSB/AIR-18/01) vast op 25 september 20181.

Na Air Canada-vlucht 759 beval het NTSB de FAA aan toestellen die landen op grote luchthavens in Class B- en Class C-luchtruim te verplichten tot een systeem dat waarschuwt als het toestel niet op een baan is uitgelijnd (A-18-25)1. Het NTSB beval na Air Canada-vlucht 759 ook aan grondradarsystemen (ASDE) zo aan te passen dat verkeersleiders gewaarschuwd worden bij een dreigende landing op een taxibaan (A-18-27), en vroeg Transport Canada de vermoeidheidsregels voor reservepiloten te herzien (A-18-29)1.