Thomson Airways TOM1526: ernstig incident (Baan 07 van Belfast International Airport, Noord-Ierland, 2017)

Wat gebeurde er

Bij de voorbereiding van Thomson Airways-vlucht 1526 van Belfast naar Corfu werd in de Flight Management Computer een buitentemperatuur van -52°C ingevoerd in plaats van de werkelijke 16°C. Samen met de gebruikelijke reductie van de startstuwkracht leverden de motoren daardoor maar 60% van hun maximale stuwkracht. De bemanning merkte de trage versnelling pas laat op; het toestel kwam aan het uiterste einde van de baan los, raakte met een band een naderingslicht 29 m voorbij de baan en klom heel langzaam. Pas op ongeveer 4 km voorbij de baan werd vol vermogen gegeven; de vlucht naar Corfu verliep verder normaal en niemand raakte gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de AAIB werd een onjuiste buitentemperatuur in de FMC ingevoerd, waardoor de berekende N1 voor de start ver onder de vereiste waarde lag; de bemanning merkte die fout niet op en herkende de afwijkende versnelling pas toen het einde van de baan snel naderde, waarna de start niet werd afgebroken en de stuwkracht niet werd verhoogd.

Eindrapport · AAIB · 21 november 2018 · Aircraft Accident Report 2/2018: Report on the serious incident to Boeing 737-86J, C-FWGH, Belfast International Airport, 21 July 2017 →

Bijdragende factoren

•De FMC-software kon de bemanning niet waarschuwen voor een onjuiste buitentemperatuur, hoewel een latere softwareversie dat al wel kon.
•De Electronic Flight Bags toonden geen N1-waarde, zodat de bemanning de door de FMC berekende N1 niet kon vergelijken met een onafhankelijke berekening.
•Normale beperkingen van de menselijke waarneming maakten het onwaarschijnlijk dat de bemanning de abnormaal lage versnelling eerder opmerkte.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het voorval liet zien hoe een enkele invoerfout de startprestatie ernstig kan aantasten zonder dat de bemanning het tijdig merkt; de AAIB gebruikte het om te pleiten voor systemen die de versnelling tijdens de start bewaken.

Wat er daarna veranderde

•Sunwing rustte zijn Boeing 737-vloot uit met FMC Update 13 en CDU BP15 voor de temperatuurwaarschuwing, liet de EFB-software de N1 tonen en nam een N1-controle op in de procedures. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
•De Britse CAA verplichtte luchtverkeersdiensten de AAIB voortaan telefonisch te waarschuwen bij een ongeval of ernstig incident. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
•FAA moet FMC OPS-software U12.0 of later (en CDS Block Point 15) verplicht stellen zodat de controle van de buitentemperatuur op alle betreffende Boeing 737's werkt. (aanbeveling AAIB 2018-012)
•Boeing moet operators richtlijnen geven om de door de FMC berekende N1 te vergelijken met een onafhankelijk berekende waarde. (aanbeveling AAIB 2018-013)
•EASA en FAA moeten technische specificaties en certificatienormen ontwikkelen voor een Takeoff Acceleration Monitoring System. (aanbeveling AAIB 2018-014)
•ICAO moet bepalingen opnemen over Takeoff Acceleration Monitoring Systems. (aanbeveling AAIB 2018-015)

Over Thomson Airways 1526

Wat gebeurde er met Thomson Airways-vlucht 1526? →

Bronnen

Aircraft Accident Report 2/2018: Report on the serious incident to Boeing 737-86J, C-FWGH, Belfast International Airport on 21 July 2017 → Air Accidents Investigation Branch (AAIB), 2018-11-21
Aircraft Accident Report AAR 2/2018 - C-FWGH, 21 July 2017 → Air Accidents Investigation Branch (AAIB), GOV.UK, 2018-11-21
Thomson Airways Flight 1526 → Wikipedia (Engels), 2026

Thomson Airways TOM1526

Vergelijkbare ongevallen