Northwest Airlines NW188: incident (Kruisvlucht op 37.000 voet vanaf het luchtruim van Denver; voorbij Minneapolis tot boven Eau Claire, Wisconsin, 2009)

Wat gebeurde er

Northwest Airlines-vlucht 188, een Airbus A320 van San Diego naar Minneapolis, had op 21 oktober 2009 ongeveer 1 uur en 17 minuten geen radiocontact met de luchtverkeersleiding. De piloten waren verdiept in een gesprek over hun roosters en gebruikten hun laptops, en merkten oproepen van verkeersleiding en ACARS-berichten niet op. Het toestel vloog op 37.000 voet meer dan 100 mijl voorbij Minneapolis tot boven Eau Claire, Wisconsin, voordat de bemanning contact opnam en omkeerde. Het landde zonder verdere problemen; niemand raakte gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de NTSB bewaakte de bemanning de radio, de instrumenten en het verloop van de vlucht niet, nadat zij was afgeleid door gesprekken en activiteiten die niets met de vlucht te maken hadden.

Eindrapport · NTSB · 18 maart 2010 · Aviation Investigation Final Report DCA10IA001 (Airbus A320, N374NW, Minneapolis, Minnesota) →

Bijdragende factoren

•Onvoltooide frequentiewissel door de copiloot, vermoedelijk tijdens de afwezigheid van de gezagvoerder in de cockpit
•Gesprek over het roosterbiedsysteem en gebruik van persoonlijke laptops, in strijd met het beleid van de maatschappij
•Visuele ACARS-meldingen zonder hoorbaar signaal werden gemist
•Verkeersleiders controleerden niet of de vlucht op de juiste frequentie zat; geen landelijke standaard voor vastleggen bij geautomatiseerde overdrachten
•Late melding van het verlies van radiocontact door het management van de verkeersleiding

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het incident maakte de risico's van afleiding in de cockpit en het gebruik van persoonlijke elektronica zichtbaar, en legde zwakke punten bloot in hoe de luchtverkeersleiding een vlucht zonder radiocontact signaleert en meldt.

Wat er daarna veranderde

•Delta kondigde aan het ACARS-systeem aan te passen zodat de dispatch bij bepaalde berichten een hoorbaar signaal kan geven. (NTSB)
•De FAA trok de brevetten van beide piloten in. (Wikipedia (Engels))
•Standaardprocedures om in verkeersleidingscentra met geautomatiseerde overdrachten vast te leggen of een vlucht naar een andere frequentie is gestuurd en zich daar heeft gemeld. (aanbeveling NTSB A-10-42)
•Standaardfraseologie om het noodkarakter van noodoproepen van de verkeersleiding aan te geven. (aanbeveling NTSB A-10-43)

Over NW188

Wat gebeurde er met Northwest Airlines-vlucht 188? →

Bronnen

Aviation Investigation Final Report DCA10IA001: Airbus A320, N374NW, Minneapolis, Minnesota, 21 oktober 2009 → NTSB, 2010-03-18
SB-10-08: NTSB says Northwest pilots' distraction led to overflight of Minneapolis, notes ATC shortcomings; issues recommendations on ATC procedures (archiefkopie) → NTSB, 2010-03-18
Pilots of wayward jet lose licenses → CNN, 2009-10-27
Northwest Airlines Flight 188 → Wikipedia (Engels), 2026
Investigation docket DCA10IA001 → NTSB, 2010

Northwest Airlines NW188

Vergelijkbare ongevallen