Qantas QF72: ongeval (Boven de Indische Oceaan, 154 km ten westen van Learmonth, West-Australië; noodlanding op Learmonth, 2008)

Qantas QF72

7 okt 2008 · 3 bronnen

Datum7 okt 2008

ToestelAirbus A330-303

RouteSingapore Changi Airport (SIN), Singapore naar Perth Airport (PER), West-Australië

SoortTechnisch defect (systeem of constructie)

OnderzoekATSB

RegistratieVH-QPA

LocatieBoven de Indische Oceaan, 154 km ten westen van Learmonth, West-Australië; noodlanding op Learmonth

Wat we weten

Qantas-vlucht 72, een Airbus A330-303 met registratie VH-QPA, vloog op 7 oktober 2008 van Singapore naar Perth toen ADIRU 1 tijdens de kruisvlucht op 37.000 voet foutieve gegevens begon te leveren.Bevestigd
Er vielen geen doden.Bevestigd
ATSB onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: Volgens de ATSB de combinatie van een ontwerpbeperking in de FCPC-software van de A330/A340, waardoor meerdere invalshoekpieken van één ADIRU met 1,2 seconden tussenruimte tot een duikcommando konden leiden, en een storingsvorm (data spikes) in ADIRU 1 (LTN-101). Het precieze mechanisme van die storing werd niet vastgesteld; waarschijnlijk een zeldzame trigger in combinatie met een marginale hardwarezwakte.Bevestigd

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Wat gebeurde er

Qantas-vlucht 72, een Airbus A330-303 met registratie VH-QPA, vloog op 7 oktober 2008 van Singapore naar Perth toen ADIRU 1 tijdens de kruisvlucht op 37.000 voet foutieve gegevens begon te leveren. De vluchtbesturingscomputers reageerden op foutieve invalshoekpieken met twee ongevraagde duikbewegingen, waarbij niet vastgegespte inzittenden tegen het plafond werden geslingerd. De bemanning riep een MAYDAY uit en landde op Learmonth. Van de 315 inzittenden raakten er 12 ernstig en 107 licht gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de ATSB de combinatie van een ontwerpbeperking in de FCPC-software van de A330/A340, waardoor meerdere invalshoekpieken van één ADIRU met 1,2 seconden tussenruimte tot een duikcommando konden leiden, en een storingsvorm (data spikes) in ADIRU 1 (LTN-101). Het precieze mechanisme van die storing werd niet vastgesteld; waarschijnlijk een zeldzame trigger in combinatie met een marginale hardwarezwakte.

Eindrapport · ATSB · 1 december 2011 · In-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 →

Bijdragende factoren

•Beperking in het FCPC-algoritme voor het verwerken van invalshoekgegevens.
•De veiligheidsanalyse van de fabrikant hield onvoldoende rekening met frequente datapieken uit een ADIRU.
•Data-spike-storing in ADIRU 1 zonder dat de foutieve gegevens als ongeldig werden gemarkeerd; de ingebouwde testapparatuur detecteerde het probleem niet.
•Meer dan 60 passagiers zaten zonder vastgemaakte gordel.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek liet zien hoe een zeldzame combinatie van een sensorstoring en een ontwerpbeperking in fly-by-wire-software tot een ongevraagde duikbeweging kon leiden, en onderstreepte het belang van een vastgemaakte gordel tijdens de vlucht.

Wat er daarna veranderde

•Airbus gaf procedures uit voor bemanningen en herontwierp het FCPC-algoritme voor invalshoek en andere ADIRU-parameters. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•Northrop Grumman paste de LTN-101 ADIRU aan om de detectie van fouten in de gegevensoverdracht te verbeteren. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•EASA vaardigde op 15 januari 2009 een spoedrichtlijn voor luchtwaardigheid uit voor A330- en A340-toestellen met Northrop Grumman-ADIRU's. (Wikipedia)

Over Qantas-vlucht 72

Wat gebeurde er met Qantas-vlucht 72? →

Bronnen

In-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) → Australian Transport Safety Bureau (ATSB), 2011-12
Qantas Flight 72 → Wikipedia, 2026

Qantas QF72

Vergelijkbare ongevallen

Qantas QF72

Wat gebeurde er

Oorzaak en analyse

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Wat er daarna veranderde

Over Qantas-vlucht 72

Bronnen