Alaska Airlines AS1282: ongeval (In de lucht kort na vertrek uit Portland, Oregon, op ongeveer 14.830 voet; landing terug op Portland International Airport, 2024)

Wat gebeurde er

Alaska Airlines-vlucht 1282, een vrijwel nieuwe Boeing 737-9 (737 MAX 9), verloor op 5 januari 2024 tijdens de klim uit Portland op ongeveer 14.830 voet de linker deurplug van de middelste nooduitgang, waarna de cabine snel drukloos werd. De bemanning zette een noodafdaling in en landde ongeveer 14 minuten later veilig terug in Portland. Een stewardess en 7 passagiers liepen lichte verwondingen op. Volgens de NTSB ontbraken de vier bouten die de plug moesten vastzetten al toen Boeing het toestel afleverde.

Oorzaak en analyse

Volgens de NTSB was de oorzaak het loskomen van de linker deurplug van de middelste nooduitgang tijdens de vlucht, doordat Boeing Commercial Airplanes zijn productiepersoneel onvoldoende training, richtlijnen en toezicht gaf om het proces voor het verwijderen van onderdelen consequent en correct te volgen. Dat proces moest vastleggen en waarborgen dat de bouten en bevestigingsdelen die in de fabriek voor reparatiewerk waren verwijderd, weer werden aangebracht. Bijdragend was het ineffectieve toezicht van de FAA, dat de terugkerende en systemische tekortkomingen in dit proces niet aanpakte.

Eindrapport · NTSB · 24 juni 2025 · In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL, Portland, Oregon, January 5, 2024 →

Bijdragende factoren

•De deurplug werd in september 2023 in de fabriek in Renton geopend voor herstel van klinknagels zonder het verplichte verwijderingsrecord, en zonder bouten weer gesloten; er volgde geen kwaliteitsinspectie.
•Er was op die momenten geen personeel aan het werk met ervaring in het openen en sluiten van de deurpluggen.
•Boeings procesinstructie voor het verwijderen van onderdelen was onduidelijk en de training on the job schoot tekort.
•Het toezicht van de FAA op Boeings productie kon terugkerende en systemische afwijkingen niet goed signaleren.
•De cockpitvoicerecorder bevatte geen geluid van de ongevalsvlucht, omdat de opname van 2 uur na de vlucht werd overschreven.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval legde tekortkomingen bloot in Boeings productieproces en in het toezicht van de FAA, en leidde tot een wereldwijde inspectie van 737-9's met deurpluggen en aanbevelingen over veiligheidscultuur, zuurstofmaskertraining en het bewaren van CVR-opnamen.

Wat er daarna veranderde

•De FAA vaardigde op 6 januari 2024 de spoed-luchtwaardigheidsaanwijzing 2024-02-51 uit, die alle Boeing 737-9's met deurpluggen aan de grond hield tot de pluggen waren geïnspecteerd; het ging om 171 toestellen. (National Transportation Safety Board (NTSB))
•Alaska Airlines hield direct na het ongeval zijn 737-9's aan de grond en inspecteerde ook de deurpluggen van zijn 737-900ER's. (National Transportation Safety Board (NTSB))
•De FAA moet na certificering van Boeings ontwerpverbetering voor het volledig sluiten van deurpluggen een luchtwaardigheidsaanwijzing uitvaardigen om alle toestellen in gebruik daarmee uit te rusten. (aanbeveling NTSB A-25-15)
•De FAA moet haar toezichtsysteem, auditplanning en registraties herzien zodat terugkerende en systemische afwijkingen bij producenten worden gesignaleerd en opgelost. (aanbeveling NTSB A-25-16 tot A-25-18)
•De FAA moet een onafhankelijk panel de veiligheidscultuur van Boeing Commercial Airplanes laten doorlichten. (aanbeveling NTSB A-25-22)
•De FAA moet maatschappijen aansporen tot praktijktraining met de zuurstofmaskers van elk type in hun vloot, inclusief communicatie met opgezet masker. (aanbeveling NTSB A-25-23)
•De FAA moet maatschappijen verplichten procedures op te nemen om CVR-opnamen na een meldingsplichtig voorval veilig te stellen. (aanbeveling NTSB A-25-25)
•Boeing moet de ontwerpverbetering voor deurpluggen in nieuwe toestellen invoeren en met een service bulletin ook bestaande toestellen laten aanpassen. (aanbeveling NTSB A-25-26 en A-25-27)
•Boeing moet zijn procesinstructie voor het verwijderen van onderdelen verduidelijken en er terugkerende en gestructureerde training voor invoeren. (aanbeveling NTSB A-25-28 tot A-25-31)

Over Alaska 1282

Wat gebeurde er met Alaska Airlines-vlucht 1282? →

Bronnen

In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL, Portland, Oregon, January 5, 2024 (Aviation Investigation Report AIR-25-04) → National Transportation Safety Board (NTSB), 2025-06-24
Boeing's Inadequate 'Training, Guidance and Oversight' Led to Mid-Exit Door Plug Blowout on Passenger Jet → National Transportation Safety Board (NTSB), 2025-06-24
In-flight structural failure, Alaska Airlines flight 1282 (DCA24MA063) → National Transportation Safety Board (NTSB), 2025
Alaska Airlines Flight 1282 → Wikipedia, 2026

Alaska Airlines AS1282

Vergelijkbare ongevallen