Wat gebeurde er met Qantas-vlucht 72?

In 60 seconden

Op 7 oktober 2008 dook Qantas-vlucht 72, een Airbus A330-303 van Singapore naar Perth, tijdens de kruisvlucht onverwacht twee keer met de neus omlaag. Een van de drie ADIRU's gaf foutieve waarden door. De bemanning week uit naar Learmonth. Er vielen geen doden; 12 inzittenden raakten ernstig en 107 licht gewond.

Qantas-vlucht 72, een Airbus A330-303 op weg van Singapore naar Perth, dook op 7 oktober 2008 tijdens de kruisvlucht onverwacht twee keer met de neus omlaag en week uit naar Learmonth in West-Australië; er vielen geen doden, maar 12 inzittenden raakten ernstig gewond1. Aan boord van Qantas-vlucht 72 waren 315 mensen, 303 passagiers en 12 bemanningsleden; 12 inzittenden raakten ernstig en 107 licht gewond, en er vielen geen doden1.

Aan boord waren 315 mensen: 303 passagiers en 12 bemanningsleden.
Bij de eerste duikbeweging bereikte de neusstand 8,4 graden omlaag en verloor het toestel 690 voet hoogte; bij de tweede ging het om 400 voet.
Minstens 60 passagiers zaten bij de eerste duikbeweging zonder vastgemaakte gordel.
Volgens de ATSB ontstond het voorval door een ontwerpbeperking in de software van de FCPC's in combinatie met een storingsvorm in een van de ADIRU's.
Het was het enige bekende geval in meer dan 28 miljoen vlieguren met A330/A340-toestellen waarin die beperking tot een duikcommando leidde.
Op 15 januari 2009 vaardigde EASA een spoedrichtlijn voor luchtwaardigheid uit voor A330- en A340-toestellen met ADIRU's van Northrop Grumman.

AAN BOORD3151303 passagiers en 12 bemanningsleden

ERNSTIG GEWOND121en 107 licht gewond; geen doden

Hieronder per onderdeel wat de bronnen weten, met wie het zegt en uit welk jaar.

Dezelfde storingsvorm en de nasleep

12 september 2006Zelfde storingsvorm bij dezelfde ADIRU in hetzelfde toestel
7 oktober 2008Qantas-vlucht 72 maakt twee duikbewegingen en landt in Learm
27 december 2008Zelfde storingsvorm bij een andere Qantas-A330, de VH-QPG
15 januari 2009EASA vaardigt een spoedrichtlijn voor luchtwaardigheid uit

AAN BOORD315

ERNSTIG GEWOND12

Het antwoord in 6 onderdelen

Wat er gebeurde

Qantas-vlucht 72 met de Airbus A330-303 VH-QPA vertrok op 7 oktober 2008 om 09.32 uur lokale tijd uit Singapore voor een lijnvlucht naar Perth in West-Australië1. Tijdens de kruisvlucht op 37.000 voet begon bij Qantas-vlucht 72 een van de drie air data inertial reference units (ADIRU 1) met tussenpozen foutieve waarden door te geven aan andere systemen; de automatische piloot schakelde uit en de bemanning kreeg talrijke, grotendeels onterechte waarschuwingen1. Ongeveer twee minuten later kantelde Qantas-vlucht 72 plotseling met de neus omlaag, omdat de flight control primary computers (FCPC's) reageerden op foutieve pieken in de invalshoekgegevens van ADIRU 1; enkele minuten daarna volgde een tweede, minder heftige duikbeweging1. Vanwege de ernstige verwondingen en de kans op nieuwe duikbewegingen week de bemanning van Qantas-vlucht 72 uit naar Learmonth, riep een MAYDAY uit en landde daar om 05.32 UTC1. Bij de eerste duikbeweging van Qantas-vlucht 72 bereikte de neusstand 8,4 graden omlaag en verloor het toestel 690 voet hoogte; bij de tweede duikbeweging ging het om 400 voet2.

2 bronnenIn-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) · 2011laatste 2026Aangevuld do 16:38

Slachtoffers en overlevenden

Aan boord van Qantas-vlucht 72 waren 315 mensen, 303 passagiers en 12 bemanningsleden; 12 inzittenden raakten ernstig en 107 licht gewond, en er vielen geen doden1. Minstens 60 passagiers van Qantas-vlucht 72 zaten bij de eerste duikbeweging zonder vastgemaakte gordel; het aantal gewonden en de ernst van het letsel waren duidelijk groter bij wie niet zat of geen gordel droeg1.

1 bronIn-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) · 2011laatste 2011Aangevuld do 16:38

Oorzaak volgens het onderzoek

Volgens het eindrapport AO-2008-070 van de ATSB ontstond het voorval met Qantas-vlucht 72 door de combinatie van een ontwerpbeperking in de software van de flight control primary computers van de Airbus A330/A340 en een storingsvorm in een van de drie ADIRU's1. Het algoritme van de A330/A340 kon bij Qantas-vlucht 72 niet goed omgaan met meerdere invalshoekpieken van één ADIRU die 1,2 seconden na elkaar kwamen; het was het enige bekende geval in meer dan 28 miljoen vlieguren met A330/A340-toestellen waarin die beperking tot een duikcommando leidde1. De pieken bij Qantas-vlucht 72 ontstonden volgens de ATSB waarschijnlijk doordat de processor van de LTN-101 ADIRU de waarde van de ene parameter combineerde met het label van een andere; het precieze mechanisme werd niet vastgesteld en of een inslag van een energierijk deeltje uit de atmosfeer een rol speelde, kon door gebrek aan bewijs niet worden bepaald1.

1 bronIn-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) · 2011laatste 2011Aangevuld do 16:38

Wat er daarna veranderde

Na Qantas-vlucht 72 herontwierp Airbus het algoritme voor het verwerken van invalshoekgegevens, zodat volgens de ATSB hetzelfde type ongeval zich niet kan herhalen; Northrop Grumman paste de LTN-101 ADIRU aan om fouten in de gegevensoverdracht beter te detecteren1. Op 15 januari 2009 vaardigde het Europese luchtvaartagentschap EASA een spoedrichtlijn voor luchtwaardigheid uit voor A330- en A340-toestellen met ADIRU's van Northrop Grumman, om het probleem van Qantas-vlucht 72 aan te pakken2.

2 bronnenIn-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) · 2011laatste 2026Aangevuld do 16:38

Achtergrond

Dezelfde storingsvorm als bij Qantas-vlucht 72 kwam in totaal drie keer voor: ook op 12 september 2006 bij dezelfde ADIRU in hetzelfde toestel en op 27 december 2008 bij een andere Qantas-A330, de VH-QPG1. De Airbus A330 VH-QPA van Qantas-vlucht 72 werd na het voorval gerepareerd en weer door Qantas in dienst genomen2.

2 bronnenIn-flight upset, 154 km west of Learmonth, WA, 7 October 2008, VH-QPA, Airbus A330-303 (AO-2008-070, Final) · 2011laatste 2026Aangevuld do 16:38

Veelgestelde vragen

Wat veroorzaakte de duikbewegingen?Volgens de ATSB een combinatie van een ontwerpbeperking in de software van de flight control primary computers van de Airbus A330/A340 en een storingsvorm in een van de drie ADIRU's. Het algoritme kon niet goed omgaan met meerdere invalshoekpieken van één ADIRU die 1,2 seconden na elkaar kwamen.

Waarom raakten zoveel passagiers gewond?Minstens 60 passagiers zaten bij de eerste duikbeweging zonder vastgemaakte gordel. Het aantal gewonden en de ernst van het letsel waren duidelijk groter bij wie niet zat of geen gordel droeg.

Waarom landde het toestel in Learmonth?Vanwege de ernstige verwondingen en de kans op nieuwe duikbewegingen. De bemanning riep een MAYDAY uit en landde om 05.32 UTC in Learmonth.

Hoe heftig waren de duikbewegingen?Bij de eerste duikbeweging bereikte de neusstand 8,4 graden omlaag en verloor het toestel 690 voet hoogte. De tweede was minder heftig: 400 voet.

Wat veranderde er na het voorval?Airbus herontwierp het algoritme voor het verwerken van invalshoekgegevens, zodat volgens de ATSB hetzelfde type ongeval zich niet kan herhalen. Northrop Grumman paste de LTN-101 ADIRU aan om fouten in de gegevensoverdracht beter te detecteren.

Kwam deze storing vaker voor?Ja, in totaal drie keer: ook op 12 september 2006 bij dezelfde ADIRU in hetzelfde toestel en op 27 december 2008 bij een andere Qantas-A330, de VH-QPG.

Speelde een deeltje uit de atmosfeer een rol?Dat kon door gebrek aan bewijs niet worden bepaald. Het precieze mechanisme achter de pieken werd niet vastgesteld.

Vloog het toestel daarna nog?Ja. De VH-QPA werd na het voorval gerepareerd en weer door Qantas in dienst genomen.

Begrippen

ADIRU: Air data inertial reference unit; een van de drie gaf bij vlucht 72 met tussenpozen foutieve waarden door.
FCPC: Flight control primary computer; reageerde op foutieve pieken in de invalshoekgegevens van ADIRU 1.
ATSB: Instantie die het eindrapport AO-2008-070 over het voorval opstelde.
LTN-101: Type ADIRU waarvan de processor volgens de ATSB waarschijnlijk de pieken veroorzaakte; Northrop Grumman paste het aan.
VH-QPA: De Airbus A330 van Qantas-vlucht 72, die na het voorval werd gerepareerd en weer in dienst genomen.

IN DE ONGEVALLENDATABASE

Qantas QF72Airbus A330-303, Boven de Indische Oceaan, 154 km ten westen van Learmonth, West