UTair UT471: ongeval (300 meter voor baan 23 en 100 meter rechts van de verlengde middellijn, luchthaven Samara (Kurumoch), 2007)

Wat gebeurde er

UTair-vlucht 471, een Tupolev Tu-134A van Surgut naar Samara, naderde op 17 maart 2007 luchthaven Kurumoch in dichte mist met een zicht dat ver onder de minima lag. Het toestel raakte 300 meter voor baan 23 en 100 meter rechts van de middellijn hard de grond, verloor een vleugel, sloeg over de kop en brak in stukken. Zes van de 50 passagiers kwamen om en 34 passagiers raakten gewond; de 7 bemanningsleden overleefden.

Oorzaak en analyse

Volgens het MAK viel het toestel op de grond uiteen na een harde landing 300 meter voor de baan, tijdens een nadering in weer dat ver onder de minima van luchthaven, toestel en bemanning lag. Organisatorische en procedurele tekortkomingen bij weerdienst en luchtverkeersleiding zorgden dat metingen van het automatische weerstation KRAMS-4 over het verslechterde zicht niet tijdig bij de bemanning kwamen. De gezagvoerder zette op beslissingshoogte zonder betrouwbaar zichtcontact geen tijdige doorstart in; onvolledig radargebruik door de naderingsverkeersleider en onduidelijke samenwerking in de cockpit droegen bij.

Eindrapport · Interstate Aviation Committee (MAK) · Onderzoeksrapport catastrofe Tu-134A RA-65021, 17-03-2007 (Russisch) →

Bijdragende factoren

•Werkelijk zicht in mist ver onder de minima van de luchthaven en slechter dan voorspeld.
•Speciale weerberichten (SPECI) en KRAMS-4-gegevens over het slechter wordende zicht werden niet tijdig aan de verkeersleiding en bemanning doorgegeven.
•De naderingsverkeersleider gebruikte niet alle mogelijkheden van de naderingsradar, onder meer door tegenstrijdige voorschriften.
•Geen tijdige doorstart op beslissingshoogte zonder betrouwbaar zichtcontact met naderingsverlichting.
•Onduidelijke taakverdeling in de cockpit bij het commando tot doorstarten, waardoor de doorstart te laat werd ingezet.
•Het MAK noemde het ontbreken van federale vliegvoorschriften die vliegoperaties, verkeersleiding en weerdienst samen regelen als bijdragende factor.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek liet zien hoe het niet doorgeven van actuele zichtmetingen en een late doorstartbeslissing samen tot een ongeval bij een mistnadering leidden.

Wat er daarna veranderde

•Simulatortraining aanpassen voor de landingsbeslissing op beslissingshoogte, plotseling verlies van zichtcontact, doorstarts en samenwerking in de cockpit. (aanbeveling MAK 1)
•Een juridische definitie van 'betrouwbaar zichtcontact' opnemen in de vlieghandboeken van maatschappijen, en een doorstart op verzoek van elk bemanningslid. (aanbeveling MAK 2)
•Federale luchtvaartregels voor vliegoperaties ontwikkelen en invoeren. (aanbeveling MAK)
•Extra KRAMS-4-monitoren plaatsen bij de waarnemers en de dienstdoende meteoroloog van de weerdienst Samara. (aanbeveling MAK)

Over UTair 471

Wat gebeurde er met UTair-vlucht 471? →

Bronnen

Onderzoeksrapport MAK, catastrofe Tu-134A RA-65021, Samara (Kurumoch), 17-03-2007 (hoofdstukken analyse, conclusies, tekortkomingen en aanbevelingen; Russisch) → Interstate Aviation Committee (MAK), 2007
Inadequate weather advisories led to UTAir Tu-134 crash → Flight International, 2007-08-07
UTAir pilots sentenced over fatal Samara Tu-134 crash → Air Transport Intelligence (Flightglobal), 2010-03-01
Seven die in Russian air crash → BBC News, 2007-03-17
UTair Flight 471 → Wikipedia, 2026
Accident details March 17, 2007, UTAir Airlines, Samara → planecrashinfo.com, 2026

UTair UT471

Vergelijkbare ongevallen