Total Linhas Aéreas TTL5561: ongeval (Sítio Rincão, Estância de Paranapanema, São Paulo, 2002)

Wat gebeurde er

Total-vlucht 5561, een ATR 42-300 met post van de Braziliaanse Correios, vertrok op 14 september 2002 met twee piloten van Guarulhos naar Londrina. Na het bereiken van FL 180 verliet de gezagvoerder de cockpit om zich om te kleden. Kort daarna schakelde de automatische piloot uit en liep de trim van het hoogteroer weg in de stand neus omlaag. De bemanning herkende en onderbrak de storing te laat; het toestel dook met ongeveer 366 knopen in de grond bij Paranapanema. Beide piloten kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het CENIPA stelde vast dat de trim van het hoogteroer gelijktijdig met het uitschakelen van de automatische piloot wegliep in de richting neus omlaag. Van twee onderzochte hypothesen achtte het CENIPA een elektrische storing in het trimsysteem (gelijktijdig falen van relais, bedrading, schakelaars of connectoren door slijtage, omgeving of veroudering) het meest waarschijnlijk; een onbedoelde bediening van de reserve-trimschakelaar werd minder waarschijnlijk geacht. Bijdragend waren het ontbreken van een noodprocedure en training voor wegloop van de trim, onduidelijke communicatie in de cockpit en een onduidelijke onderhoudstest waardoor een defect relais onopgemerkt kon blijven.

Eindrapport · CENIPA · 30 maart 2007 · Relatório Final A-006/CENIPA/2007, ATR 42-300 PT-MTS →

Bijdragende factoren

•Psychologisch aspect: de beoordeling van de situatie werd beïnvloed door gebrek aan specifieke training en procedures en de korte beschikbare tijd.
•Cockpitcoördinatie: de communicatie in de noodsituatie was onduidelijk, waardoor het uitschakelen van de stroomonderbreker langer duurde.
•Ontwerp: de operationele test JIC 27-32-00 was onduidelijk, waardoor het toestel met een defect relais vrijgegeven kon worden.
•Ontwerp: er was geen noodprocedure voor wegloop van de hoogteroertrim in de handboeken van de fabrikant, het normale en reservesysteem waren niet onafhankelijk en het systeem had een lage fouttolerantie.
•Onbepaald: de afwezigheid van de gezagvoerder uit zijn stoel en het ontbreken van regelmatige CRM- en simulatortraining.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval toonde aan dat een wegloop van de hoogteroertrim bij de ATR 42 zonder noodprocedure en training binnen enkele tientallen seconden onherstelbaar kon worden, en leidde tot aanpassingen van onderhoudstest, schakelaarbescherming en procedures.

Wat er daarna veranderde

•ATR gaf op 21 oktober 2002 AOM 42/72/07/2002 uit over het intact houden van de beschermkap van de schakelaar 'Stand-by Pitch Trim' en in februari 2003 een Service Bulletin voor een nieuwe kap, die de Franse DGAC met AD 2003-106(B) verplicht stelde. (CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos))
•ATR herzag de onderhoudstest JIC 27-32-00 in augustus 2003. (CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos))
•ANAC moet met EASA de krachten bij wegloop van de trim van de ATR 42 bepalen en de certificering van het trimsysteem van ATR 42 en ATR 72 heroverwegen. (aanbeveling CENIPA RSV (A) 31/A/07 en 33/A/07)
•Total Linhas Aéreas moet regelmatige CRM-training invoeren, piloten alleen bij echte noodzaak hun plaats laten verlaten en jaarlijkse simulatortraining geven. (aanbeveling CENIPA RSV (A) 36/A/07 tot 38/A/07)
•ATR moet een noodprocedure voor wegloop van de hoogteroertrim opnemen in het AFM en FCOM van de ATR 42 en ATR 72 met Braziliaanse registratie. (aanbeveling CENIPA RSV (A) 39/A/07)

Over Total 5561

Wat gebeurde er met Total Linhas Aéreas-vlucht 5561? →

Bronnen

Relatório Final A-006/CENIPA/2007, ATR 42-300 PT-MTS, 14 SET 2002 → CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), 2007-03-30
Voo Total 5561 → Wikipedia (Portugees), 2026
Accident details 14 September 2002, Total Air Lines ATR 42-300 PT-MTS → PlaneCrashInfo, 2002

Total Linhas Aéreas TTL5561

Vergelijkbare ongevallen