Varig RG265: ongeval (Aeródromo de Carajás (SBCJ), baan 10, Parauapebas, Pará, 1997)

Wat gebeurde er

Varig-vlucht 265, een Boeing 737-200 op de lijn Belém, Marabá, Carajás en Brasília, naderde op 14 februari 1997 het vliegveld van Carajás terwijl het weer daar onder de minima lag, met regen, onweer en vrijwel geen zicht. De gezagvoerder daalde zonder zicht op de baan onder de minimale daalhoogte; de niet-gestabiliseerde nadering eindigde in een harde landing waarbij het rechter hoofdlandingsgestel bezweek. Het toestel schoot rechts van de baan en kwam tot stilstand tegen grote bomen. De copiloot kwam om, 3 passagiers raakten ernstig gewond en het toestel was onherstelbaar beschadigd.

Oorzaak en analyse

Volgens het CENIPA een niet-gestabiliseerde nadering onder de weerminima, met een harde landing waarbij het rechter hoofdlandingsgestel door overbelasting bezweek en de controle over het toestel verloren ging. De bemanning zette de instrumentnadering door ondanks weer onder de minima, daalde zonder zicht op de baan onder de minimale daalhoogte en reageerde niet op de GPWS-waarschuwing.

Eindrapport · CENIPA · 6 november 2003 · Relatório Final, aeronave PP-CJO, Boeing 737-200, 14 FEV 1997 →

Bijdragende factoren

•Drang van de gezagvoerder om te landen en overmatig zelfvertrouwen (psychologische factor).
•Advies van de Varig-vluchtcoördinatie om een landing onder de minima te proberen; twee piloten die net terug waren van vakantie samen ingeroosterd.
•Gebrekkige cockpitcoördinatie: geen briefings, geen gebruik van de automatische piloot, weinig assertieve copiloot.
•Gebrekkige planning en beoordeling; nadering met te hoge snelheden en daalsnelheden.
•Weer onder de minima (onweer, regen, mist).
•Overtreding van RBHA 121 door een IFR-nadering onder de minima.
•Bomen en een afwateringssloot binnen de baanstrook (bijdrage onbepaald); mogelijk invloed van een managementcursus voor gezagvoerders (onbepaald).

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het CENIPA-rapport legde naast de fouten in de cockpit ook de rol van de organisatie bloot: de vluchtcoördinatie die een landing onder de minima aanmoedigde en een managementcursus die gezagvoerders mogelijk aanzette tot het afmaken van de vlucht koste wat kost.

Wat er daarna veranderde

•Varig: andere afdelingen mogen operationele beslissingen van de bemanning niet beïnvloeden; geen bemanningen samenstellen uit alleen piloten die dertig dagen of langer niet vlogen; alle NOTAM's beschikbaar maken; lessen over CFIT en ALAR. (aanbeveling CENIPA 1)
•Infraero: betrouwbaarheid van weerinformatie van luchtvaartstations waarborgen. (aanbeveling CENIPA 2)
•Infraero: alle luchthavens laten voldoen aan de regels voor baanstroken en obstakelvrije zones. (aanbeveling CENIPA 3)
•DAC en SERAC: vergelijkbare maatregelen voor alle Braziliaanse luchtvaartmaatschappijen en een veiligheidsinspectie bij Varig. (aanbeveling CENIPA 4-6)

Over Varig 265

Wat gebeurde er met Varig-vlucht 265? →

Bronnen

Relatório Final, aeronave PP-CJO, Boeing 737-200, 14 FEV 1997 (Varig 265, Aeródromo de Carajás) → CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), 2003-11-06
Lista de acidentes e incidentes aéreos da Varig → Wikipedia (pt), 2026
Accident details: February 14, 1997, Varig, Carajas, Brazil → PlaneCrashInfo, 1997

Varig RG265

Vergelijkbare ongevallen