Merpati Nusantara Airlines MZ6517: ongeval (Baan 07, El Tari Airport, Kupang, Nusa Tenggara Timur, 2013)

Wat gebeurde er

Een Xian MA60 (PK-MZO) van Merpati Nusantara Airlines vloog op 10 juni 2013 als vlucht MZ 6517 van Bajawa naar Kupang, met de tweede piloot in opleiding als vliegende piloot. Tijdens de visuele nadering kwamen de gashendels op ongeveer 112 en 90 voet hoogte in het BETA-bereik, waardoor de propellers veel weerstand gaven en het toestel lift verloor. Het sloeg met 5,99 G op baan 07 van El Tari Airport en raakte zwaar beschadigd. Van de 50 inzittenden raakten er vijf ernstig gewond; niemand kwam om.

Oorzaak en analyse

Het KNKT noemde als bijdragende factoren dat Merpati zonder grondige risicobeoordeling de procedure had ingevoerd om de Power Lever Lock tijdens de nadering te openen; dat beide gashendels daardoor, samen met het onopgemerkt opgetilde mechanische stopslot, op 90 voet in BETA MODE kwamen; en dat de propellers daardoor naar een kleine spoedhoek gingen, met veel weerstand en groot liftverlies tot gevolg.

Eindrapport · Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT / National Transportation Safety Committee) · 1 januari 2014 · Aircraft Accident Investigation Report, Merpati Nusantara Airlines, Xi'An Aircraft Industry MA60; PK-MZO, El Tari Airport, Kupang, Republic of Indonesia, 10 June 2013 →

Bijdragende factoren

•Operatorprocedure om de Power Lever Lock tijdens de nadering te openen, ingevoerd zonder veiligheidsbeoordeling of risicoanalyse.
•Mechanisch stopslot van de gashendels tijdens de nadering opgetild door de tweede piloot, die eerder te laat ground idle selecteerde.
•Gashendels onbedoeld voorbij flight idle bewogen; geen waarschuwing in de cockpit bij een open Power Lever Lock.
•Nadering niet volgens het gepubliceerde profiel en steiler dan 2,9 graden.
•Ongebruikelijke terminologie in de FCOM en een MEL-regel die niet aan de CASR voldeed.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval liet zien hoe een door de operator zelf ingevoerde checklistwijziging een beveiliging tegen BETA-bereik in de vlucht uitschakelde; het past in een reeks ongevallen waarbij propellers in de lucht in grond- of omkeerbereik kwamen.

Wat er daarna veranderde

•Merpati schortte op 19 juni 2013 de training van eerste officieren op de MA60 op, voerde de 'follow through'-methode voor instructeurs in en legde meer nadruk op herstel van stuiterende landingen. (Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT / NTSC))
•De hoofdpiloot MA60 liet de normale checklist aanpassen zodat de Power Lever Lock gesloten blijft en verbood het aanraken van de ground-idle-schakelaar in de vlucht. (Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT / NTSC))
•De CAAC meldde in december 2013 dat fabrikant XAC de AMM zou herzien om verwarrende terminologie te verwijderen. (Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT / NTSC))
•DGCA: het kwaliteitssysteem voor toezicht op wijzigingen van veiligheidsprocedures door operators herzien. (aanbeveling KNKT 5.1a)
•DGCA: de MMEL van de MA60 in overeenstemming brengen met de Indonesische CASR; DFDR-parameters moeten aan de CASR voldoen. (aanbeveling KNKT 5.1b-c)
•Merpati: procedures alleen wijzigen na veiligheidsbeoordeling en risicoanalyse volgens het kwaliteitssysteem; MEL laten voldoen aan de CASR; geplande veiligheidsmaatregelen systematisch invoeren. (aanbeveling KNKT 5.2a-c)
•Xi'an Aircraft Industry: de FCOM herzien met gangbare luchtvaartterminologie. (aanbeveling KNKT 5.3)

Over Merpati 6517

Wat gebeurde er met Merpati Nusantara Airlines-vlucht 6517? →

Bronnen

Aircraft Accident Investigation Report KNKT.13.06.19.04, Merpati Nusantara Airlines, Xi'An Aircraft Industry MA60; PK-MZO, El Tari Airport, Kupang, 10 June 2013 → Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT / NTSC), 2014
Merpati Nusantara Airlines Flight 6517 → Wikipedia, 2026

Merpati Nusantara Airlines MZ6517

Vergelijkbare ongevallen