Pacific Coastal Airlines: ongeval (Fish Egg Inlet, 56 zeemijl ten noorden van Port Hardy, British Columbia, 1994)

Wat gebeurde er

De Twin Otter C-FDMR van Pacific Coastal Airlines, uitgerust met drijvers, vertrok op 17 september 1994 vanaf een houthakkerskamp in Fish Egg Inlet voor een chartervlucht van 16 zeemijl naar Pruth Bay. Tijdens de klim door 100 voet brak de kabel voor de neerwaartse bediening van het hoogteroer, waarna het toestel heftig optrok, overtrok en ongeveer 100 voet uit de kust in het water stortte en direct zonk. De zwaargewonde gezagvoerder zwom naar de kust; de eerste officier en de 2 passagiers verdronken. De TSB stelde vast dat de kabel bij station 376 door corrosie was bezweken en dat de corrosie bij de laatste kabelinspectie niet was opgemerkt.

Oorzaak en analyse

De kabel voor de neerwaartse bediening van het hoogteroer bezweek bij station 376 door corrosie, waardoor de piloot de controle over het toestel verloor. De corrosie was bij de laatste kabelinspectie niet door het onderhoudspersoneel ontdekt.

Eindrapport · Transportation Safety Board of Canada (TSB) · 21 mei 1997 · Aviation Investigation Report A94P0215: Flight control failure, Pacific Coastal Airlines de Havilland DHC-6-100 Twin Otter C-FDMR, Port Hardy, British Columbia 56 nm N, 17 September 1994 →

Bijdragende factoren

•Geleidelijke corrosie van de stalen besturingskabel in een zoutwateromgeving.
•Onvolledige onderhoudshistorie van het toestel, waardoor de leeftijd van de kabel niet bekend was.
•De inspectiekaart vereiste niet dat de vloer van de bagageruimte werd verwijderd om beide zijden van de katrollen te zien.
•De bemanning droeg geen schoudergordels en de inzittenden droegen geen zwemvesten (bevindingen, niet als oorzaak aangemerkt).

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek leidde tot een vaste vervangingstermijn voor besturingskabels van Twin Otters in zoutwateromgevingen, waar die kabels eerder alleen naar toestand werden vervangen.

Wat er daarna veranderde

•Transport Canada gaf 10 dagen na het ongeval Service Difficulty Alert AL-94-05 uit met de aanbeveling de besturingskabels van de DHC-6 bij station 376 zorgvuldig te inspecteren. (Transportation Safety Board of Canada)
•Bombardier informeerde alle DHC-6-operators en voerde voor toestellen in zoutwateromgevingen en op drijvers verscherpte corrosie-inspecties en jaarlijkse vervanging van de hoogte- en richtingsroerkabels in. (Transportation Safety Board of Canada)
•De fabrikant benadrukte in een veiligheidssupplement dat voor de start met drijvers alleen 20 graden flaps is toegestaan. (Transportation Safety Board of Canada)

Over C-FDMR

Wat gebeurde er bij de crash van de de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter van Pacific Coastal Airlines bij Fish Egg Inlet in 1994? →

Bronnen

Aviation Investigation Report A94P0215 (amended report): Flight control failure, Pacific Coastal Airlines de Havilland DHC-6-100 Twin Otter C-FDMR → Transportation Safety Board of Canada, 1997-05-21
1994-47: Pacific Coastal Airlines, de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 100 C-FDMR, Fish Egg Inlet, Canada → PlaneCrashInfo.com, 1994
ASN Aircraft accident de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 100 C-FDMR Fish Egg Inlet, BC → Aviation Safety Network (archiefkopie web.archive.org), 2004

Pacific Coastal Airlines

Vergelijkbare ongevallen