Aviaco AO260: ongeval (Luchthaven Vigo-Peinador, baan 20, Galicië, 1994)

Wat gebeurde er

Een McDonnell Douglas DC-9-32 van Aviaco (EC-CLE) vloog op 21 maart 1994 als vlucht AYC-260 van Madrid-Barajas naar Vigo. Tijdens de instrumentnadering op baan 20 in mistbanken daalde het toestel onder het glijpad en raakte het met het linker hoofdlandingsgestel een naderingslichtbalk 115 meter voor de drempel. Beide hoofdlandingsgestellen braken af, de rechter brandstoftank scheurde en de uitstromende brandstof vatte vlam; het toestel kwam brandend tot stilstand 600 meter voorbij de drempel. De bemanning leidde een ordelijke evacuatie; er vielen geen doden en 3 passagiers raakten ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de CIAIAC verhoogde het toestel in de eindnadering, bij door mistbanken beperkt zicht op de baandrempel, zijn daalsnelheid, kwam het onder het glijpad en raakte het een verhoogde naderingslichtbalk, waarna het de grond raakte in de obstakelvrije zone voor de baan. De bemanning hoorde geen van de zes waarschuwingen van het Ground Proximity Warning System; waarschijnlijk zorgde de concentratie op visuele prikkels ervoor dat de geluidssignalen werden genegeerd en de nadering ongewijzigd werd voortgezet.

Eindrapport · CIAIAC · Informe técnico A-11/94. Accidente ocurrido el 21 de Marzo de 1994 a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-32, matrícula EC-CLE, en el Aeropuerto de Vigo →

Bijdragende factoren

•Mistbanken met een snel wisselend baanzicht (RVR) tussen 400 en 1.500 meter in het uur voor het ongeval.
•Verhoogde daalsnelheid in de laatste 15,30 seconden en daling onder het glijpad 10 seconden voor de botsing.
•De bemanning reageerde niet op GPWS-waarschuwingen (Mode 5 en Mode 1) en verklaarde die niet te hebben gehoord.
•Het GPWS was niet opgenomen in de DC-9-simulatoren van de maatschappij.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval liet zien hoe een bemanning die zich in mist op visuele referenties richt, hoorbare GPWS-waarschuwingen kan missen; de CIAIAC koppelde daar aanbevelingen aan over steriele cockpit, hoofdtelefoongebruik, GPWS-training en CRM.

Wat er daarna veranderde

•Gebruik van hoofdtelefoons en intercom in de cockpit verplicht stellen, ten minste onder 10.000 ft. (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4a)
•Onder 10.000 ft alleen gesprekken voeren die over de operatie gaan (steriele cockpit). (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4b)
•Ook microfoon en hoofdtelefoon van de extra cockpitpositie op een kanaal van de cockpitvoicerecorder opnemen. (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4c)
•Cockpitvoicerecorders met betere geluidskwaliteit op basis van solid-state-techniek ontwikkelen en installeren. (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4d)
•Bemanningen periodiek trainen in het gebruik van het GPWS in passende scenario's. (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4e)
•Operators letten extra op het volgen van instrumentnaderingsprocedures en plannen cursussen Human Factors en Crew Resource Management. (aanbeveling CIAIAC A-011/1994 4f-g)

Over Aviaco 260

Wat gebeurde er met Aviaco-vlucht 260? →

Bronnen

Informe técnico A-11/94: accidente ocurrido el 21 de Marzo de 1994 a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-32, matrícula EC-CLE, en el Aeropuerto de Vigo → CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil), 1994
Un DC-9 con 110 pasajeros se incendia en Vigo tras perder el tren de aterrizaje → El País, 1994-03-22
Aviaco Flight 260 → Wikipedia, 2024
Accident McDonnell Douglas DC-9-32 EC-CLE, 21 March 1994 → Aviation Safety Network (archiefkopie web.archive.org), 1994

Aviaco AO260

Vergelijkbare ongevallen