Ethiopian Airlines ET302: ongeval (Nabij Ejere, 28 NM ten zuidoosten van Addis Abeba, 2019)

Wat gebeurde er

Ethiopian Airlines-vlucht ET302, een Boeing 737 MAX 8 van Addis Abeba naar Nairobi, stortte op 10 maart 2019 enkele minuten na de start neer bij Ejere, ten zuidoosten van Addis Abeba. Kort na het loskomen gaf de linker invalshoeksensor foutieve waarden, waarna MCAS herhaaldelijk de neus van het toestel omlaag trimde. Aan het eind van de vlucht was de daalsnelheid meer dan 33.000 voet per minuut. Alle 157 inzittenden kwamen om; vier maanden na Lion Air-vlucht JT610 was dit de tweede 737 MAX-crash.

Oorzaak en analyse

Volgens het eindrapport van het Ethiopische EAIB waren herhaalde, niet door de piloten gegeven neus-omlaag-commando's van MCAS, veroorzaakt door foutieve invalshoekgegevens, de meest waarschijnlijke oorzaak; het toestel dook met een daalsnelheid van 33.000 voet per minuut dicht bij de grond. Het EAIB schreef de sensorstoring toe aan een elektrisch probleem; de Amerikaanse NTSB betwistte dat en concludeerde dat het schoepje van de sensor waarschijnlijk door een vogel was afgebroken.

Eindrapport · Aircraft Accident Investigation Bureau of Ethiopia (EAIB) · 23 december 2022 · Investigation Report on Accident to the B737-MAX8 Reg. ET-AVJ operated by Ethiopian Airlines →

Bijdragende factoren

•Het MCAS-ontwerp vertrouwde op één AOA-sensor en was daardoor kwetsbaar voor foutieve invoer.
•Boeing hield bij het ontwerp onvoldoende rekening met ongevraagde MCAS-activering en ging ervan uit dat piloten die met normale procedures zouden herkennen en verhelpen.
•De bulletin en de nood-AD na de crash van Lion Air hadden niet het beoogde effect om een tweede MCAS-ongeval te voorkomen.
•Het gecombineerde effect van waarschuwingen en indicaties bemoeilijkte de herkenning en procedures van de piloten.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De tweede 737 MAX-crash binnen vijf maanden leidde tot een wereldwijd startverbod en tot een fundamentele herziening van de manier waarop de FAA vliegtuigen certificeert en toezicht houdt op Boeing.

Wat er daarna veranderde

•Op 13 maart 2019 vaardigde de FAA een noodbevel uit dat de 737 MAX aan de grond hield. (FAA)
•Op 18 november 2020 hief de FAA het verbod op na softwarewijzigingen aan MCAS, herziene procedures en extra trainingseisen. (FAA)
•De FAA moet alle mogelijke oorzaken van storingen beoordelen die in de functionele gevarenanalyse van het systeem zijn meegenomen. (aanbeveling EAIB hoofdstuk 4)

Over 737 MAX-crashes

Wat gebeurde er bij de crashes met de Boeing 737 MAX? →Lion Air JT610Boeing 737-8 (MAX) · Javazee bij Tanjung Karawang, West-Java

Bronnen

Investigation Report on Accident to the B737-MAX8 Reg. ET-AVJ operated by Ethiopian Airlines, 10 March 2019 (Report No. AI-01/19) → Aircraft Accident Investigation Bureau of Ethiopia (EAIB), 2022-12-23
Response to Final Aircraft Accident Investigation Report, Ethiopian Airlines Flight 302 → NTSB, 2023-01-13
Summary of the FAA's Review of the Boeing 737 MAX: Return to Service of the Boeing 737 MAX Aircraft → FAA, 2020-11-18
Final Committee Report: The Design, Development & Certification of the Boeing 737 MAX → U.S. House Committee on Transportation and Infrastructure (meerderheidsstaf), 2020-09-16
Boeing 737 MAX Flight Control System: Observations, Findings, and Recommendations → Joint Authorities Technical Review (JATR), 2019-10-11
Ethiopian Airlines Flight 302 → Wikipedia, 2026
https://aviation-safety.net/ →

Ethiopian Airlines ET302

Vergelijkbare ongevallen