Wat gebeurde er bij de crashes met de Boeing 737 MAX?
Bijgewerkt do 13:06 · 7 bronnen
7 bronnen verwerkt
Bij de crashes met de Boeing 737 MAX stortten Lion Air-vlucht JT610 (29 oktober 2018, Javazee bij Jakarta) en Ethiopian Airlines-vlucht ET302 (10 maart 2019, nabij Addis Abeba) kort na de start neer; in totaal kwamen 346 mensen om1. Aan boord van Lion Air-vlucht JT610 waren 189 mensen: 8 bemanningsleden en 181 passagiers; niemand overleefde2.
DODEN346
LION AIR JT610189
ETHIOPIAN ET302157
Het antwoord in 5 onderdelen
Lion Air-vlucht JT610 vertrok op 29 oktober 2018 vanaf Soekarno-Hatta International Airport in Jakarta naar Pangkal Pinang en stortte kort daarna in zee bij Tanjung Karawang, West-Java2. Lion Air-vlucht JT610 werd uitgevoerd met een Boeing 737-8 (MAX) met registratie PK-LQP, die in augustus 2018 zijn luchtwaardigheidsbewijs had gekregen2. Ethiopian Airlines-vlucht ET302, een Boeing 737-8 (MAX) met registratie ET-AVJ, vertrok op 10 maart 2019 vanaf Addis Ababa Bole International Airport naar Nairobi en sloeg neer in een akker bij Ejere, 28 NM ten zuidoosten van Addis Abeba3.
Aan boord van Lion Air-vlucht JT610 waren 189 mensen: 8 bemanningsleden en 181 passagiers; niemand overleefde2. Bij de crash van Ethiopian Airlines-vlucht ET302 kwamen alle 157 inzittenden om: 149 passagiers en 8 bemanningsleden3. Het House-comité voor Transport en Infrastructuur noemt de crashes van Lion Air-vlucht JT610 en Ethiopian Airlines-vlucht ET302 samen goed voor de dood van 346 mensen1.
Volgens het KNKT had de linker invalshoeksensor van Lion Air-vlucht JT610 een afwijking van 21 graden, die bij de installatietest in Denpasar niet werd ontdekt2. Het eindrapport van het KNKT over Lion Air-vlucht JT610 stelt dat MCAS was ontworpen om op één invalshoeksensor te vertrouwen, waardoor het systeem kwetsbaar was voor foutieve invoer van die sensor2. Volgens het KNKT bevatten de handboeken en de pilotentraining voor de Boeing 737 MAX geen informatie over MCAS, wat het voor de bemanning van Lion Air-vlucht JT610 moeilijker maakte om goed te reageren2. Het KNKT concludeerde dat de AOA DISAGREE-waarschuwing tijdens de ontwikkeling van de Boeing 737 MAX niet correct was ingeschakeld, zodat die op de vlucht voorafgaand aan Lion Air-vlucht JT610 niet verscheen2. Het KNKT publiceerde in oktober 2019 zijn eindrapport over Lion Air-vlucht JT610 en richtte aanbevelingen aan onder meer Lion Air, Boeing, de Indonesische luchtvaartautoriteit en de FAA2. Het Ethiopische EAIB concludeerde in zijn eindrapport van 23 december 2022 dat herhaalde, ongevraagde neus-omlaag-commando's van MCAS door foutieve invalshoekgegevens de meest waarschijnlijke oorzaak waren van de crash van Ethiopian Airlines-vlucht ET3023. Aan het eind van de vlucht van Ethiopian Airlines-vlucht ET302 registreerden de recorders een daalsnelheid van meer dan 33.000 voet per minuut en een neusstand van meer dan 40 graden omlaag3. De Amerikaanse NTSB onderschreef de bevindingen van het EAIB over MCAS bij Ethiopian Airlines-vlucht ET302, maar betwistte dat een elektrisch probleem de sensorstoring veroorzaakte: volgens de NTSB brak het sensorschoepje waarschijnlijk af door een botsing met een vogel4.
Na de crash van Lion Air-vlucht JT610 vaardigde de FAA op 7 november 2018 een noodluchtwaardigheidsaanwijzing uit met een herziene procedure voor een op hol geslagen stabilisator5. Drie dagen na de crash van Ethiopian Airlines-vlucht ET302 hield de FAA op 13 maart 2019 met een noodbevel de Boeing 737 MAX aan de grond5. Op 18 november 2020 hief de FAA het startverbod voor de Boeing 737 MAX op; MCAS gebruikt sindsdien de signalen van beide invalshoeksensoren5. Na de crashes met de Boeing 737 MAX mag MCAS volgens de FAA nog maar één keer per situatie met een hoge invalshoek activeren en is de trimbevoegdheid begrensd, zodat piloten het toestel met het stuur onder controle kunnen houden5. Na de crashes met de Boeing 737 MAX herzag Boeing acht niet-normale procedures in het vlieghandboek en stelde de FAA extra trainingseisen voor piloten5. Het Europese EASA liet de Boeing 737 MAX op 27 januari 2021 weer toe tot het Europese luchtruim, onder aanvullende voorwaarden6. De Joint Authorities Technical Review, met de FAA, NASA en luchtvaartautoriteiten van onder meer Europa, Canada, China en Indonesië, rapporteerde op 11 oktober 2019 dat de ontwerpaannames voor MCAS niet voldoende waren getoetst en bijgewerkt tijdens de certificering van de Boeing 737 MAX7. Het Amerikaanse House-comité voor Transport en Infrastructuur concludeerde in september 2020 dat de crashes met de Boeing 737 MAX het resultaat waren van foutieve technische aannames bij Boeing, gebrek aan transparantie van het management en ontoereikend toezicht door de FAA1. In januari 2021 sloot Boeing met het Amerikaanse ministerie van Justitie een schikking (deferred prosecution agreement) van in totaal 2,5 miljard dollar over de Boeing 737 MAX6.
MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) is een uitbreiding van het trimsysteem van de Boeing 737 MAX die bij een hoge invalshoek, met ingetrokken kleppen en zonder automatische piloot, de neus automatisch omlaag trimt4. De NTSB klaagde dat haar commentaar van mei 2022 op het concepteindrapport over Ethiopian Airlines-vlucht ET302 niet aan het eindrapport was toegevoegd, zoals Annex 13 voorschrijft4. Het House-rapport over de Boeing 737 MAX noemt productiedruk, foutieve ontwerpaannames, een cultuur van verzwijgen, belangenverstrengeling en invloed van Boeing op het toezicht als vijf centrale thema's1. Door de crashes met de Boeing 737 MAX mocht het toestel in de Verenigde Staten van maart 2019 tot november 2020 niet vliegen5.