Lion Air JT610: ongeval (Javazee bij Tanjung Karawang, West-Java, 2018)

Wat gebeurde er

Lion Air-vlucht JT610, een Boeing 737 MAX 8 van Jakarta naar Pangkal Pinang, stortte op 29 oktober 2018 kort na de start in de Javazee bij Tanjung Karawang. Een linker invalshoeksensor (AOA-sensor) die bij een eerdere reparatie verkeerd was gekalibreerd, gaf een afwijking van 21 graden door. Daardoor activeerde het nieuwe MCAS-systeem herhaaldelijk een neus-omlaag-trim, terwijl de bemanning met veel waarschuwingen en drukke radiocommunicatie te maken had. Alle 189 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het KNKT stelt geen enkelvoudige oorzaak vast maar noemt negen bijdragende factoren: onjuiste aannames over de reactie van piloten bij het ontwerp en de certificering, het feit dat MCAS op één AOA-sensor vertrouwde, het ontbreken van informatie over MCAS in handboeken en training, een AOA DISAGREE-waarschuwing die niet goed was ingeschakeld, een verkeerd gekalibreerde vervangende AOA-sensor, een installatietest die de fout niet aan het licht bracht, onvolledige rapportage van de vorige vlucht en het niet effectief kunnen beheersen van de vele waarschuwingen in de cockpit.

Eindrapport · KNKT (Indonesië) · 25 oktober 2019 · Aircraft Accident Investigation Report PT. Lion Mentari Airlines Boeing 737-8 (MAX); PK-LQP →

Bijdragende factoren

•Bij ontwerp en certificering van de 737 MAX werden aannames gedaan over de reactie van de bemanning op storingen die onjuist bleken.
•MCAS was ontworpen om op één AOA-sensor te vertrouwen en was daardoor kwetsbaar voor foutieve invoer van die sensor.
•Handboeken en training bevatten geen uitleg over MCAS, waardoor bemanningen moeilijker goed konden reageren op ongevraagde MCAS-activering.
•De AOA DISAGREE-waarschuwing was tijdens de ontwikkeling niet correct ingeschakeld en verscheen daardoor niet.
•De vervangende AOA-sensor was bij een eerdere reparatie verkeerd gekalibreerd; dat werd bij de reparatie niet ontdekt.
•Het onderzoek kon niet vaststellen dat de installatietest van de AOA-sensor correct was uitgevoerd.
•De continue stick shaker en het gebruik van de procedure voor een op hol geslagen stabilisator op de vorige vlucht werden niet in het technisch logboek gemeld.
•De vele waarschuwingen, herhaalde MCAS-activeringen en drukke communicatie met de luchtverkeersleiding konden niet effectief worden beheerst.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De crash van JT610 legde de eerste aanwijzingen bloot voor de ontwerpfout in MCAS, maar leidde nog niet tot een startverbod. Pas na de tweede crash, van Ethiopian Airlines in maart 2019, werd het toestel wereldwijd aan de grond gehouden.

Wat er daarna veranderde

•Op 7 november 2018 vaardigde de FAA een noodluchtwaardigheidsaanwijzing uit die bemanningen verplichtte een herziene procedure voor een op hol geslagen stabilisator te gebruiken. (FAA)
•Na de tweede crash werd de 737 MAX wereldwijd aan de grond gehouden; MCAS werd herontworpen om beide AOA-sensoren te gebruiken. (FAA)
•Boeing moet het effect van alle mogelijke waarschuwingen en indicaties in de cockpit op de herkenning en reactie van de bemanning meewegen in ontwerp, procedures en training. (aanbeveling KNKT 04.M-2018-35.11)
•Lion Air moet zorgen dat bedrijfshandboeken tijdig worden bijgewerkt en de melding van gevaren verbeteren. (aanbeveling KNKT 04.O-2018-35.3)

Over 737 MAX-crashes

Wat gebeurde er bij de crashes met de Boeing 737 MAX? →Ethiopian Airlines ET302Boeing 737-8 (MAX) · Nabij Ejere, 28 NM ten zuidoosten van Addis Abeba

Bronnen

Final Aircraft Accident Investigation Report KNKT.18.10.35.04, PT. Lion Mentari Airlines Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, Tanjung Karawang, 29 October 2018 → KNKT (Komite Nasional Keselamatan Transportasi), 2019-10-25
Summary of the FAA's Review of the Boeing 737 MAX: Return to Service of the Boeing 737 MAX Aircraft → FAA, 2020-11-18
Final Committee Report: The Design, Development & Certification of the Boeing 737 MAX → U.S. House Committee on Transportation and Infrastructure (meerderheidsstaf), 2020-09-16
Boeing 737 MAX Flight Control System: Observations, Findings, and Recommendations → Joint Authorities Technical Review (JATR), 2019-10-11
Lion Air Flight 610 → Wikipedia, 2026
https://aviation-safety.net/ →

Lion Air JT610

Vergelijkbare ongevallen