Luchtvaartongeval · onderzoek afgerond

Khabarovsk Airlines NI 463

15 nov 2017 · 4 bronnen

Datum15 nov 2017

ToestelLet L-410UVP-E20

RouteChabarovsk naar Landingsplaats Nelkan

SoortMotorstoring of motordefect

OnderzoekInterstate Aviation Committee

RegistratieRA-67047

LocatieBosgebied op ongeveer 1.400 m van de baandrempel van landingsplaats Nelkan, regio Chabarovsk

Wat we weten

Khabarovsk Airlines-vlucht NI 463 vertrok uit Chabarovsk; omdat Nikolajevsk aan de Amoer gesloten was, ging de route via Tsjoemikan, waar de bemanning onderweg toestemming kreeg om zonder tussenstop door te vliegen naar Nelkan.Bevestigd
6 doden en 1 overlevenden.Bevestigd
Interstate Aviation Committee (MAK) onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: Volgens het eindrapport van het Interstate Aviation Committee (MAK) was de directe oorzaak dat de bladen van de rechterpropeller zich in de vlucht ongecommandeerd op een hoek van min 1,8 graden zetten, ver onder de minimale vlieghoek van 13,5 graden, terwijl de gashendels op voorwaartse stuwkracht stonden. Dat veroorzaakte grote rol- en draaimomenten en verlies van snelheid en bestuurbaarheid. De negatieve bladhoek ontstond door het falen van twee systemen, het BETA-feedbacksysteem en het pitch lock-systeem; waarom die faalden, kon niet worden vastgesteld. Tsjechië als staat van ontwerp vroeg om toe te voegen dat de negatieve stuwkracht en het hogere vermogen op de linkermotor zonder grotere roeruitslag tot een grote slipshoek leidden.Bevestigd

Meer over het ongeval

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Vergelijkbare ongevallen

Swiss International Air Lines LX18852024 · Airbus A220-300 (BD-500-1A11)Aeroservice2021 · Let L-410UVP-E20 South Sudan Supreme Airlines2021 · Let L-410UVP-E Longtail Aviation 55042021 · Boeing 747-412BCF United Airlines UA3282021 · Boeing 777-222

Wat gebeurde er

Khabarovsk Airlines-vlucht NI 463 vertrok uit Chabarovsk; omdat Nikolajevsk aan de Amoer gesloten was, ging de route via Tsjoemikan, waar de bemanning onderweg toestemming kreeg om zonder tussenstop door te vliegen naar Nelkan. Tijdens de nadering bij goed zicht registreerde de flight data recorder op ongeveer 170 m hoogte een BETA-melding voor de rechtermotor, waarna het toestel ondanks tegenroer en rolroeren sterk naar rechts rolde en hoogte verloor. Om 13:09 lokale tijd botste het op ongeveer 1.400 m van de baandrempel met lage voorwaartse snelheid in een bosgebied; er was geen brand. Beide piloten en 4 passagiers kwamen om; een kind van drieënhalf jaar overleefde zwaargewond.

Oorzaak en analyse

Volgens het eindrapport van het Interstate Aviation Committee (MAK) was de directe oorzaak dat de bladen van de rechterpropeller zich in de vlucht ongecommandeerd op een hoek van min 1,8 graden zetten, ver onder de minimale vlieghoek van 13,5 graden, terwijl de gashendels op voorwaartse stuwkracht stonden. Dat veroorzaakte grote rol- en draaimomenten en verlies van snelheid en bestuurbaarheid. De negatieve bladhoek ontstond door het falen van twee systemen, het BETA-feedbacksysteem en het pitch lock-systeem; waarom die faalden, kon niet worden vastgesteld. Tsjechië als staat van ontwerp vroeg om toe te voegen dat de negatieve stuwkracht en het hogere vermogen op de linkermotor zonder grotere roeruitslag tot een grote slipshoek leidden.

Eindrapport · Interstate Aviation Committee (MAK) · 1 januari 2019 · Final Report: Results of investigation of accident, L-410UVP-E20 RA-67047, Nelkan landing site, 15.11.2017 →

Bijdragende factoren

•Falen van het BETA-feedbacksysteem en het pitch lock-systeem van de rechterpropeller.
•De situatie was bij de typecertificering als extreem onwaarschijnlijk geclassificeerd, zodat het vlieghandboek geen bemanningsprocedure gaf en er geen training voor was.
•Een eerdere BETA-melding in de vlucht bij de maatschappij was niet als incident geclassificeerd en niet aan de fabrikanten gemeld.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval bracht aan het licht dat een als extreem onwaarschijnlijk beschouwde ongecommandeerde verstelling van de propeller naar negatieve bladhoek bij de L-410UVP-E20 met H80-200-motoren in de praktijk kon optreden, met wijzigingen in procedures en luchtwaardigheidsaanwijzingen als gevolg.

Wat er daarna veranderde

•EASA gaf op 15 december 2017 Safety Information Bulletin 2017-21 uit en later luchtwaardigheidsaanwijzingen (onder meer AD 2018-0057, 2018-0075 en 2019-0089) over controles en afstelling van de propellerbesturing en het pitch lock-systeem van de L-410UVP-E20. (Interstate Aviation Committee (MAK))
•De fabrikant voerde bemanningsprocedures in voor het geval de BETA-melding tijdens de vlucht aangaat, en een pitch lock-test voor elke vlucht in plaats van elke vliegdag. (Interstate Aviation Committee (MAK))
•Russische luchtvaartautoriteit: de risico's beoordelen van het gebruik van L410UVP-E20-toestellen met H80-200-motoren zolang de betrouwbaarheid van de propellerregelaar niet verder is verbeterd. (aanbeveling MAK 5.14)
•Vliegtuigontwerper samen met motor- en propellerontwerpers: wijzigingen in de propellerbesturing overwegen om ongecommandeerde bladhoeken onder de minimale vlieghoek uit te sluiten. (aanbeveling MAK 5.20)
•Khabarovsk Airlines en andere operators: bemanningen trainen in de pitch lock-test voor de vlucht. (aanbeveling MAK 5.23)

Over Khabarovsk Airlines 463

Wat gebeurde er met Khabarovsk Airlines-vlucht 463? →

Bronnen

Final Report L-410UVP-E20 RA-67047 accident (English translation) → Interstate Aviation Committee (MAK), 2019
L-410 RA-67047 15.11.2017 → Interstate Aviation Committee (MAK), 2019
Khabarovsk Airlines Flight 463 → Wikipedia (Engels), 2026