Ameristar Charters 9363: ongeval (Einde van baan 23L, Willow Run Airport (YIP), Ypsilanti, Michigan, 2017)

Wat gebeurde er

Op 8 maart 2017 brak de gezagvoerder van Ameristar Charters-vlucht 9363, een Boeing MD-83 op weg naar Washington Dulles, de start op baan 23L van Willow Run Airport af, 12 seconden na het bereiken van V1, omdat het toestel niet reageerde op de stuurkolom. Het toestel verliet de baan met ongeveer 100 knopen, rolde door de runway safety area en kwam tot stilstand na een hek en een verhoogde weg. De 110 passagiers, onder wie het basketbalteam van de University of Michigan, en 6 bemanningsleden evacueerden via noodglijbanen; 1 passagier raakte licht gewond en het toestel liep aanzienlijke schade op.

Oorzaak en analyse

Het NTSB stelde vast dat het rechter hoogteroer vastzat in de volledig neerwaartse stand doordat het toestel tijdens het parkeren was blootgesteld aan lokale, dynamische windvlagen, waardoor het toestel bij de start niet kon roteren.

Eindrapport · NTSB · 14 februari 2019 · Runway Overrun During Rejected Takeoff, Ameristar Air Cargo, Inc., dba Ameristar Charters, flight 9363, Boeing MD-83, N786TW, Ypsilanti, Michigan, March 8, 2017 →

Bijdragende factoren

•Een grote hangar bij de parkeerplek veroorzaakte turbulente windvlagen die het rechter hoogteroer lieten vastlopen, hoewel de horizontale windsnelheid onder de certificatie- en inspectiegrenzen bleef.
•Voor de MD-83 bestond geen manier waarop de bemanning bij de controles voor vertrek een vastzittend hoogteroer kon ontdekken.
•Positief voor de overleefbaarheid: de tijdige beslissing tot startafbreking, de discipline van de check airman en een runway safety area die aan de normen voldeed.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek liet zien dat bij de DC-9/MD-80-familie en de 717 een door windvlagen vastgelopen hoogteroer bij de normale controles voor vertrek onopgemerkt kan blijven, en leidde tot aanbevelingen aan Boeing en de FAA over ontwerp, controles en grondwindgrenzen.

Wat er daarna veranderde

•Ameristar voerde na het ongeval procedures in om de wind bij geparkeerde toestellen te bewaken. (NTSB)
•De fabrikant van de noodglijbaan paste op 14 juli 2017 de onderhoudsinstructies aan om verkeerde montage van de vulkabel te voorkomen. (NTSB)
•Ontwikkel een aanpassing voor de DC-9/MD-80-serie en de 717 die vastlopen van het hoogteroer door grondwind voorkomt. (aanbeveling NTSB A-19-1)
•Ontwikkel procedures waarmee bemanningen voor de start kunnen controleren dat de hoogteroeren niet vastzitten. (aanbeveling NTSB A-19-2)
•Verlaag tot dan de windvlaaggrenzen waarboven onderhoudspersoneel de hoogteroeren moet inspecteren. (aanbeveling NTSB A-19-3)
•Onderzoek of de grondwindbelastingen in 14 CFR 25.415 besturingssystemen voldoende beschermen tegen vlagen met verticale componenten. (aanbeveling NTSB A-19-4)
•Zorg dat operators vastleggen wie de wind bij geparkeerde toestellen bewaakt en onderhoud waarschuwt. (aanbeveling NTSB A-19-5)
•Leg in FAA Order JO 7900.5D afmeld- en back-upprocedures vast voor weerwaarnemers die hun post moeten verlaten. (aanbeveling NTSB A-19-6)

Over Ameristar Charters 9363

Wat gebeurde er met Ameristar Charters-vlucht 9363? →

Bronnen

Runway Overrun During Rejected Takeoff, Ameristar Air Cargo, Inc., dba Ameristar Charters, flight 9363, Boeing MD-83, N786TW, Ypsilanti, Michigan, March 8, 2017 (NTSB/AAR-19/01) → NTSB, 2019-02-14
Ameristar Charters Flight 9363 → Wikipedia (Engels), 2026

Ameristar Charters 9363

Vergelijkbare ongevallen