CAE Aviation: ongeval (Malta International Airport bij Kirkop, 130 meter rechts van de as van baan 13, ongeveer halverwege de baan, 2016)

Wat gebeurde er

Een SA227 AT Merlin IVC (N577MX) van CAE Aviation startte op 24 oktober 2016 van baan 13 op Malta voor een maritieme patrouillevlucht in Franse overheidsopdracht. Direct na het loskomen ging de neus sterk omhoog, het toestel overtrok en rolde naar rechts tot driekwart op de rug. Ongeveer tien seconden na het loskomen sloeg het naast de baan in de grond bij de omheining van het vliegveld. Alle 5 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens het BEA-É veroorzaakte een technische storing bij de rotatie of het loskomen het controleverlies. De storing kwam waarschijnlijk voort uit de specifieke aanpassingen aan de besturing van het toestel en het daarop toegepaste, ongeschikte onderhoud. Het meest aannemelijke scenario is schade aan een onderdeel van de hoogteroerbesturing; zonder vluchtrecorder kon dit niet worden bevestigd.

Eindrapport · BEA-É (Bureau Enquêtes Accidents pour la Sécurité de l'Aéronautique d'État) · 1 januari 2018 · Safety Investigation Report I-2016-15-A, SA227 AT Merlin IV C, Malta International Airport, 24 October 2016 →

Bijdragende factoren

•Besturing en overtrekbeveiliging (SAS) waren aangepast; documentatie daarvan viel onder ITAR en was niet beschikbaar voor het onderhoudsbedrijf.
•Stuurkabels waren vervangen zonder passende documentatie over de aanpassingen van 1985.
•Start op het maximale startgewicht.
•Geen vluchtrecorder aan boord, waardoor de oorzaak niet kon worden bevestigd.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek toonde de risico's van zwaar aangepaste toestellen waarvan de wijzigingsdocumentatie niet beschikbaar is voor het onderhoud, en van overheidsmissies met gecharterde toestellen zonder vluchtrecorder.

Wat er daarna veranderde

•Contracten voor gecharterde toestellen voor missies van de Franse staat moeten bepalen dat het BEA-É bij een ongeval wordt ingeschakeld. (aanbeveling BEA-É R1 [I-2016-15-A])
•CAE Aviation moet onderhoud uitvoeren dat past bij de aangepaste, in de VS geregistreerde toestellen. (aanbeveling BEA-É R2 [I-2016-15-A])
•FAA en EASA moeten zorgen dat operators met toestellen met stick pusher praktijktraining voor onbedoelde activering opnemen, bij voorkeur in een simulator. (aanbeveling BEA-É R3 [I-2016-15-A])
•De Maltese autoriteiten moeten onderzoeken waarom de verkeersleider in de toren niet als eerste alarm sloeg. (aanbeveling BEA-É R4 [I-2016-15-A])
•De Franse staat moet bij charters voor overheidsmissies bij voorkeur toestellen met vluchtrecorders gebruiken. (aanbeveling BEA-É R5 [I-2016-15-A])

Over Malta-crash 2016

Wat gebeurde er bij de crash van de Merlin IVC van CAE Aviation bij Malta in 2016? →

Bronnen

Safety Investigation Report I-2016-15-A, SA227 AT Merlin IV C, CAE Aviation, Malta International Airport, 24 October 2016 (courtesy translation) → BEA-É (Bureau Enquêtes Accidents pour la Sécurité de l'Aéronautique d'État), 2018
2016 CAE Aviation Fairchild Merlin crash → Wikipedia, 2026
French citizens killed in surveillance plane crash on Malta → BBC News, 2016-10-24
Accident details, October 24, 2016, N577MX → PlaneCrashInfo, 2016

CAE Aviation

Vergelijkbare ongevallen