Nepal Airlines RA555: ongeval (Oever van de Kali Gandaki-rivier voorbij het einde van baan 24, Jomsom Airport, district Mustang, 2013)

Wat gebeurde er

Een DHC-6/300 Twin Otter (9N-ABO) van Nepal Airlines vloog op 16 mei 2013 van Pokhara naar Jomsom. Ondanks het advies van de toren om baan 24 te gebruiken, landde de gezagvoerder met staartwind op baan 06, zette ver voorbij de drempel aan en raakte rechts van de baan in het gras. Terug op de baan gaf hij vermogen om opnieuw op te stijgen, maar met te weinig snelheid en baanlengte raakte het toestel het hek aan het baaneinde en viel het op de oever van de Kali Gandaki-rivier. Alle 22 inzittenden overleefden; de beide piloten en een passagier raakten ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de Nepalese onderzoekscommissie was de meest waarschijnlijke oorzaak de onjuiste uitvoering van de STOL-procedure en landingstechniek door de gezagvoerder en de poging opnieuw op te stijgen zonder voldoende snelheid, lift en resterende baanlengte. Het ontbreken van goede crew resource management (communicatie, afstemming en briefing tussen de piloten) droeg bij.

Eindrapport · Aircraft Accident Investigation Commission, ingesteld door het Nepalese ministerie van Cultuur, Toerisme en Burgerluchtvaart · 18 februari 2014 · Final Report on the Accident Investigation of 9N-ABO Twin Otter (DHC6/300) Aircraft owned and operated by Nepal Airlines Corporation at Jomsom Airport, Mustang District, Nepal on 16 May 2013 →

Bijdragende factoren

•Keuze voor baan 06 met een staartwind van 08-12 KTS, tegen het advies van de toren en tegen STOL-procedure en SOP in.
•Staartwind boven de limiet van 10 knopen uit het vlieghandboek van de DHC-6/300.
•Geen briefing voor landing en doorstart; de gezagvoerder nam de radio over zonder overleg.
•De copiloot zette de flaps na de landing omhoog zonder overleg, terwijl de gezagvoerder opnieuw wilde opstijgen.
•Kiezels en oneffen grond in de grasstrook rechts van baan 06.
•SOP van de airline niet bijgewerkt met de actuele baanlengte en beperkingen.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek legde de risico's bloot van staartwindlandingen en gebrekkige samenwerking in de cockpit op korte STOL-banen in het Nepalese hooggebergte en leidde tot aanbevelingen voor staartwindbeperkingen in Jomsom.

Wat er daarna veranderde

•Interim: in Jomsom geen landingen en starts met staartwind van meer dan 5 knopen. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.1-1)
•Interim: extra toezicht op piloten die bij een ernstig incident of ongeval betrokken waren. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.1-3)
•Ministerie: een onafhankelijke en effectieve ongevallenonderzoeksinstantie oprichten met voldoende middelen en autonomie. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.2-A1)
•CAAN: toezicht versterken op SOP-naleving, CRM, CFIT, baanincursies en -excursies, en STOL-vliegvelden laten doorlichten door een expertcommissie. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.2-B1/B2)
•CAAN: staartwindlandingen in Jomsom stoppen bij wind boven 5 knopen; ATS/AFIS-personeel specifiek trainen voor STOL-vliegvelden. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.2-B4/B5)
•Nepal Airlines: CRM-training versterken, STOL-procedures en SOP bijwerken, terugkerende technische defecten beter opvolgen en SMS volledig invoeren. (aanbeveling Aircraft Accident Investigation Commission Nepal 4.2-C1-C5)

Over Nepal Airlines 555

Wat gebeurde er met Nepal Airlines-vlucht 555? →

Bronnen

Final Report on the Accident Investigation of 9N-ABO Twin Otter (DHC6/300) Aircraft owned and operated by Nepal Airlines Corporation at Jomsom Airport, Mustang District, Nepal on 16 May 2013 → Aircraft Accident Investigation Commission, Government of Nepal (Ministry of Culture, Tourism and Civil Aviation), 2014-02-18
Nepal Airlines Twin Otter crashes, crew in critical condition → Flightglobal, 2013-05-16
7 critically injured in Nepal plane crash → Hindustan Times, 2013-05-16
Nepal Airlines Flight 555 → Wikipedia, 2026

Nepal Airlines RA555

Vergelijkbare ongevallen