Qantas QF32: ongeval (Boven het eiland Batam, Indonesië (motorbreuk); terugkeer en landing op Changi Airport, Singapore, 2010)

Wat gebeurde er

Qantas-vlucht 32, een Airbus A380 (VH-OQA) van Singapore naar Sydney, kreeg op 4 november 2010 tijdens de klim boven het Indonesische eiland Batam een ongecontroleerde breuk van de Rolls-Royce Trent 900-motor nummer 2. Brokstukken van de uiteengespatte turbineschijf beschadigden de vleugel, brandstoftanks en tal van systemen. De bemanning werkte in een wachtpatroon de storingen af en landde veilig terug op Changi Airport. Geen van de 469 inzittenden raakte gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de ATSB ontstond een vermoeiingsscheur in een olietoevoerpijpje (oil feed stub pipe) in de HP/IP-lagersteun van motor nummer 2, waarvan de wand door een verkeerd uitgelijnde uitboring bij de fabricage te dun was. Vrijgekomen olie ontbrandde, het vuur verzwakte de schijf van de middendrukturbine, die losraakte, versnelde en uiteenspatte met meer kracht dan de motorbehuizing kon tegenhouden.

Eindrapport · Australian Transport Safety Bureau (ATSB) · 27 juni 2013 · In-flight uncontained engine failure overhead Batam Island, Indonesia, 4 November 2010, VH-OQA, Airbus A380-842 →

Bijdragende factoren

•Bij de fabricage van de HP/IP-lagersteun bij Rolls-Royce ontstond door verschuiving tijdens het verspanen een kritisch dunne wand in het olietoevoerpijpje.
•Een afwijking die de meetmachine waarschijnlijk meldde, werd door inspecteurs niet opgemerkt of niet gemeld.
•De meetmachine was geprogrammeerd ten opzichte van een fabricagereferentie in plaats van de ontwerpreferentie.
•Bij Rolls-Royce in Hucknall gold het als acceptabel om kleine afwijkingen niet te melden.
•Een eerdere statistische analyse onderschatte de spreiding van de afwijkingen in motoren die al in gebruik waren.
•Na het losraken gedroeg de motor zich anders dan de modellen van de fabrikant, waardoor de turbineschijf boven zijn ontwerpgrens versnelde.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Qantas-vlucht 32 was de ernstigste ongecontroleerde motorbreuk bij een A380 en leidde tot fleetbrede inspecties en vervanging van Trent 900-motoren, een overtoerenbeveiliging in de motorsoftware en verbeteringen in de kwaliteitsborging bij Rolls-Royce. De ATSB zag in de omvang van de schade aanleiding om certificatierichtlijnen tegen ongecontroleerde motorbreuken te herzien.

Wat er daarna veranderde

•EASA vaardigde op 10 november 2010 noodaanwijzing 2010-0236-E uit voor periodieke inspectie van Trent 900-motoren op olielekkage. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•Rolls-Royce voerde motorsoftware met overtoerenbeveiliging van de middendrukturbine (IPTOS) in; EASA maakte die op 13 december 2010 verplicht voor alle Trent 900-motoren. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•40 Trent 900-motoren met een te dunne pijpwand werden uit dienst genomen. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•Rolls-Royce paste zijn kwaliteitssysteem voor afwijkende onderdelen aan. (Australian Transport Safety Bureau (ATSB))
•Qantas hield zijn zes A380's tijdelijk aan de grond. (BBC News)
•Rolls-Royce moet het probleem van verkeerd uitgeboorde olietoevoerpijpjes aanpakken en de veiligheid van Trent 900-toestellen waarborgen. (aanbeveling ATSB AO-2010-089-SR-012)
•EASA moet samen met de FAA de schade aan VH-OQA gebruiken om richtlijnen over ongecontroleerde motorbreuken te verbeteren. (aanbeveling ATSB AO-2010-089-SR-039)
•De FAA moet samen met EASA de schade aan VH-OQA gebruiken om richtlijnen over ongecontroleerde motorbreuken te verbeteren. (aanbeveling ATSB AO-2010-089-SR-040)

Over QF32

Wat gebeurde er met Qantas-vlucht 32? →

Bronnen

In-flight uncontained engine failure overhead Batam Island, Indonesia, 4 November 2010, VH-OQA, Airbus A380-842 (AO-2010-089, Final) → Australian Transport Safety Bureau (ATSB), 2013-06-27
Investigatiepagina AO-2010-089 → Australian Transport Safety Bureau (ATSB), 2013-06-27
Qantas grounds A380s after Singapore emergency landing → BBC News, 2010-11-04
Qantas announces profits and Rolls-Royce settlement → BBC News, 2011-06-22
Qantas Flight 32 → Wikipedia, 2026

Qantas QF32

Vergelijkbare ongevallen