Air France AF358: ongeval (Ravijn (Etobicoke Creek) voorbij het einde van baan 24L, Toronto Pearson International Airport, Mississauga, Ontario, 2005)

Wat gebeurde er

Air France-vlucht 358, een Airbus A340-313 van Parijs naar Toronto met 297 passagiers en 12 bemanningsleden, naderde op 2 augustus 2005 baan 24L van Toronto Pearson tijdens een zware onweersbui. Het toestel passeerde de drempel te hoog en te snel, kreeg op het laatst staartwind en zette pas ongeveer 3800 voet voorbij de drempel neer in hevige regen. Het kon niet meer stoppen, verliet het baaneinde met ongeveer 80 knopen en kwam om 16:02 lokale tijd tot stilstand in een ravijn, waar het in brand vloog. Alle inzittenden konden evacueren voordat het vuur de uitgangen bereikte; 12 van hen raakten zwaargewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de TSB landde de bemanning midden in een zware, snel veranderende onweersbui zonder procedures van Air France over afstand tot onweer. Na het uitschakelen van autopilot en autothrust gaf de vliegende piloot extra vermogen, kwam het toestel boven het glijpad en zorgde een draaiende wind voor ongeveer 10 knopen staartwind, waardoor het toestel lang doorzweefde en ver op de baan neerzette. De bemanning had de benodigde landingsafstand niet berekend en kende de geringe marge niet; de straalomkering werd laat ingezet en het terrein voorbij het baaneinde droeg bij aan schade en letsel.

Eindrapport · Transportation Safety Board of Canada (TSB) · 12 december 2007 · Aviation Investigation Report A05H0002: Runway Overrun and Fire, Air France Airbus A340-313 F-GLZQ, Toronto/Lester B. Pearson International Airport, Ontario →

Bijdragende factoren

•Nadering en landing midden in een zware, snel veranderende onweersbui; geen regels of maatschappijprocedures over afstand tot onweer.
•Extra vermogen na uitschakelen van autopilot en autothrust bracht het toestel boven het glijpad.
•Windomslag naar ongeveer 10 knopen staartwind vanaf ongeveer 300 voet boven de grond.
•Sterk verminderd zicht door hevige regen en bliksem bij de drempel.
•Bemanning voelde zich aan de landing gebonden en zag doorstarten niet meer als optie.
•Lange landing door te hoge snelheid boven de drempel.
•Late selectie van straalomkering en ontbrekende standaard-callouts van de niet-vliegende piloot.
•Zijwind overschreed de limiet voor een met water bedekte baan.
•Geen berekening van de benodigde landingsafstand; geen landingsafstanden voor een natte of verontreinigde baan op het vluchtplan.
•Terrein voorbij 150 m na het baaneinde (ravijn) droeg bij aan schade en verwondingen.
•Hevige regen verdunde het blusschuim, waardoor het vuur het grootste deel van het toestel vernietigde.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Air France-vlucht 358 werd een standaardvoorbeeld van de risico's van landen in onweer zonder berekende landingsafstand en van te korte uitloopstroken; het ongeval leidde na jaren tot Canadese RESA-regelgeving en droeg bij aan de internationale aandacht voor baanoverschrijdingen.

Wat er daarna veranderde

•Air France paste het beleid aan dat alleen de gezagvoerder een doorstart mocht afroepen; beide piloten mogen dat nu. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Air France voegde op 1 september 2005 een procedure voor het gebruik van regenafstotingsmiddel toe aan het operationeel handboek en nam per 29 september 2005 onweersprocedures op in GEN.OPS. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Airbus wijzigde FCOM-procedures en verving daarin het woord 'landing' door 'continue'. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Nieuwe Canadese CRM-normen voor commerciele operators, met training in besluitvorming, werden op 31 januari 2019 van kracht. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Regelgeving SOR/2021-269 (Canada Gazette, 5 januari 2022) verplicht luchthavens met ten minste 325.000 passagiers per jaar tot een veiligheidszone van minimaal 150 m aan baaneinden, met drie jaar om te voldoen; Toronto Pearson staat op de lijst. (Canada Gazette, Part II (Government of Canada))
•Transport Canada moet duidelijke normen opstellen die naderingen en landingen in onweer beperken (dossier slapend). (aanbeveling TSB A07-01)
•De Franse DGAC en andere luchtvaartautoriteiten moeten duidelijke normen opstellen die naderingen en landingen in onweer beperken. (aanbeveling TSB A07-02)
•Transport Canada moet training verplichten voor landingsbeslissingen bij verslechterend weer (Fully Satisfactory, gesloten). (aanbeveling TSB A07-03)
•De Franse DGAC en andere autoriteiten moeten dezelfde training voor landingsbeslissingen verplichten. (aanbeveling TSB A07-04)
•Bemanningen moeten voor een nadering in verslechterend weer de marge tussen beschikbare en benodigde landingsafstand vaststellen (dossier slapend). (aanbeveling TSB A07-05)
•Alle Code 4-banen moeten een RESA van 300 m hebben of een gelijkwaardig remsysteem (Satisfactory in Part, gesloten). (aanbeveling TSB A07-06)
•Veiligheidsinstructies voor passagiers moeten duidelijk zeggen dat alle handbagage bij een evacuatie achterblijft. (aanbeveling TSB A07-07)

Over AF358

Wat gebeurde er met vlucht AF358 in Toronto? →

Bronnen

Aviation Investigation Report A05H0002: Runway Overrun and Fire, Air France Airbus A340-313 F-GLZQ, Toronto/Lester B. Pearson International Airport, Ontario, 02 August 2005 → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2007-12-12
Recommendation A07-06: Runway end safety area requirements (beoordelingsdossier) → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2007-12-12
Recommendation A07-01: Approaches into convective weather (beoordelingsdossier) → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2007-12-12
Recommendation A07-03: Pilot decision making (beoordelingsdossier) → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2007-12-12
Recommendation A07-05: Landing distance considerations (beoordelingsdossier) → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2007-12-12
Regulations Amending the Canadian Aviation Regulations (Parts I, III and VI, RESA): SOR/2021-269 → Canada Gazette, Part II (Government of Canada), 2022-01-05
Air France Flight 358 → Wikipedia, 2026

Air France AF358

Vergelijkbare ongevallen