Wat gebeurde er

Swissair-vlucht 111, een McDonnell Douglas MD-11 (HB-IWF) van New York JFK naar Genève, vertrok op 2 september 1998 om 20.18 uur EDT met 215 passagiers en 14 bemanningsleden. Ongeveer 53 minuten na vertrek, op flight level 330, roken de piloten een vreemde geur en zagen ze rook in de cockpit, die ze aan de airconditioning toeschreven; ze weken uit naar Halifax. Onopgemerkt verspreidde zich een brand boven het plafond in het voorste deel van het toestel, waarna systemen uitvielen en de recorders stopten. Ongeveer vijfeneenhalve minuut later stortte het toestel in zee, zo'n 5 nautische mijl zuidwestelijk van Peggy's Cove; niemand overleefde het.

Oorzaak en analyse

Volgens de TSB begon een brand, waarschijnlijk door een vonkoverslag (arcing) in bedrading, boven het plafond aan de rechterkant van de cockpit bij de achterwand. De certificatienormen voor brandbaarheid van materialen schoten tekort: het MPET-afdekmateriaal van de thermisch-akoestische isolatiedekens was brandbaar, ontbrandde waarschijnlijk als eerste en vormde het grootste deel van de brandstof voor de brand. De brand verspreidde zich snel, tastte systemen en de cockpitomgeving aan en leidde uiteindelijk tot verlies van controle over het toestel. Een kabel van de voeding van het inflight-entertainmentnetwerk (IFEN) vertoonde een vonkoverslag in het gebied waar de brand waarschijnlijk begon; niet vast te stellen was of dit de eerste gebeurtenis was.

Eindrapport · TSB Canada (Transportation Safety Board of Canada) · 27 maart 2003 · In-flight fire leading to collision with water, Swissair Transport Limited, McDonnell Douglas MD-11 HB-IWF, Peggy's Cove, Nova Scotia 5 nm SW, 2 September 1998 →

Wat er daarna veranderde

• •De FAA vaardigde in mei 2000 de luchtwaardigheidsaanwijzingen AD 2000-11-01 en AD 2000-11-02 uit, die verwijdering van alle MPET-isolatiedekens uit Amerikaans geregistreerde toestellen eisten. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
• •Swissair schakelde op 29 oktober 1998 uit voorzorg het IFEN uit in zijn MD-11- en Boeing 747-vloot en verwijderde het systeem later volledig. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
• •De FAA voerde strengere brandbaarheidsnormen en nieuwe tests in voor thermisch-akoestische isolatiematerialen in verkeersvliegtuigen (regel gepubliceerd op 31 juli 2003, van kracht op 2 september 2003). (Federal Aviation Administration (Federal Register))
• •Luchtvaartautoriteiten moeten met spoed zorgen dat het risico van isolatiedekens met gemetalliseerd PET-afdekmateriaal (MPET) wordt verkleind of weggenomen. (aanbeveling TSB Canada A99-07)
• •Alle thermisch-akoestische isolatiematerialen met spoed toetsen aan strengere, realistische brandbaarheidscriteria dan FAR 25.853 Appendix F. (aanbeveling TSB Canada A99-08)
• •Vijf aanbevelingen over brandbestrijding tijdens de vlucht, waaronder het direct voorbereiden van een landing op het dichtstbijzijnde geschikte vliegveld bij rook of geur van onbekende herkomst. (aanbeveling TSB Canada A00-16 tot A00-20)
• •Aanbevelingen over brandbaarheidsnormen voor materialen, het testen en certificeren van bedrading en het meenemen van brand in systeemveiligheidsanalyses. (aanbeveling TSB Canada A01-02 tot A01-04)
• •De risico's van in gebruik zijnde isolatiematerialen die de Radiant Panel Test niet halen kwantificeren en beperken. (aanbeveling TSB Canada A03-01)
• •Een testregime ontwikkelen dat certificatie voorkomt van elk isolatiemateriaal dat bij realistische ontstekingsscenario's een brand in stand houdt of verspreidt. (aanbeveling TSB Canada A03-02)

Bronnen

• Aviation Investigation Report A98H0003: In-flight fire leading to collision with water, Swissair Transport Limited, McDonnell Douglas MD-11 HB-IWF, Peggy's Cove, Nova Scotia 5 nm SW, 2 September 1998 → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2003-03-27
• Improved Flammability Standards for Thermal/Acoustic Insulation Materials Used in Transport Category Airplanes; Final Rule → Federal Aviation Administration (Federal Register), 2003-07-31