Wat gebeurde er

Kazakhstan Airlines-vlucht 1907, een Ilyushin Il-76TD op een niet-geregelde chartervlucht van Chimkent naar Delhi met 37 mensen aan boord, kreeg van Delhi Approach toestemming te dalen naar FL150 en die hoogte aan te houden. De verkeersleider meldde het tegemoetkomende Saudia-verkeer op FL140. Volgens de Court of Inquiry daalde de Il-76 zonder toestemming naar FL140 en botste het toestel rond 18.40 uur Indiase tijd met Saudia-vlucht 763. Het wrak kwam neer bij het dorp Birohar in het district Rohtak; alle 37 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de Court of Inquiry was de kern- en directe oorzaak de niet-toegestane daling van het Kazachse toestel naar FL140 en het niet aanhouden van de toegewezen FL150. Als bijdragende factoren noemt het rapport onvoldoende kennis van het Engels bij de Kazachse piloot, slecht vliegerschap en gebrekkig CRM bij de gezagvoerder, een nonchalante houding en gebrekkige coördinatie van de bemanning, en het ontbreken van standaard call-outs. De bemanning nam volgens het rapport de verkeersinformatie over het Saudia-toestel op FL140 kennelijk op als klaring om zelf naar FL140 te dalen. Turbulentie in de wolken verklaarde volgens het rapport geen hoogteverlies van 1000 voet.

Eindrapport · Court of Inquiry onder leiding van Justice R.C. Lahoti (rechter bij het Delhi High Court), ingesteld door de regering van India onder Rule 75 van de Aircraft Rules, 1937; gepubliceerd door het Ministry of Civil Aviation en DGCA India · 15 juli 1997 · Report of Court of Inquiry on Mid-Air Collision between Saudi Arabian Boeing 747 and Kazakhstan IL-76 on 12th November, 1996 near Delhi, India (Charkhi-Dadri, Haryana) →

Wat er daarna veranderde

• •DGCA India vaardigde een Civil Aviation Requirement uit voor de installatie van ACAS; Kazachstan en Saudi-Arabië werd gevraagd hun maatschappijen daaraan te laten voldoen bij vluchten in India. (Ministry of Civil Aviation / DGCA India (Court of Inquiry, Justice R.C. Lahoti))
• •Met Operations Circular No. 3 van 1999 verplichtte DGCA alle operators tot directe communicatie tussen piloot en verkeersleider in het naderingsgebied; andere bemanningsleden mogen alleen en route de radio bedienen als de basisvlieginstrumenten in hun zicht zijn. (DGCA India)
• •ATS-route G-452, waarop de botsing plaatsvond, werd per 14 augustus 1997 eenrichtingsverkeer. (Ministry of Civil Aviation / DGCA India (Court of Inquiry, Justice R.C. Lahoti))
• •India verplichtte na de botsing TCAS II aan boord, met ingang van 1999. (Eurocontrol)
• •Verdragsstaten moeten Engelse taalvaardigheid voor radiocommunicatie op internationale vluchten strikt waarborgen; ICAO moet naleving bewaken. (aanbeveling Court of Inquiry (Lahoti) 6.1)
• •Voordat iemand gezagvoerder wordt, moeten effectieve CRM-vaardigheden en leiderschapskwaliteiten zorgvuldig zijn vastgesteld. (aanbeveling Court of Inquiry (Lahoti) 6.3)
• •Lucht-grondcommunicatie met ATC moet in het naderingsgebied direct tussen piloot en verkeersleider verlopen, ongeacht de samenstelling van de bemanning. (aanbeveling Court of Inquiry (Lahoti) 6.4)
• •Flight data recorders die niet voldoen aan de nauwkeurigheidseisen van ICAO Annex 6 mogen niet worden toegestaan op verkeersvliegtuigen. (aanbeveling Court of Inquiry (Lahoti) 6.7)
• •Verkeersvliegtuigen moeten worden uitgerust met ACAS, een Altitude Alert System en een Altitude Acquisition System. (aanbeveling Court of Inquiry (Lahoti) 6.8)

Bronnen

• Report of Court of Inquiry on Mid-Air Collision between Saudi Arabian Boeing 747 and Kazakhstan IL-76 on 12th November, 1996 near Delhi, India (Charkhi-Dadri, Haryana), met besluit van de regering van India → Ministry of Civil Aviation / DGCA India (Court of Inquiry, Justice R.C. Lahoti), 1997-07-15
• Civil aviation aircraft accident summary for the year 1996 (gearchiveerd) → DGCA India, 1996
• Operations Circular No. 3 of 1999 (gearchiveerd) → DGCA India, 1999-06-15
• History & future of airborne collision avoidance (gearchiveerd) → Eurocontrol, 2012-03-09
• 1996 Charkhi Dadri mid-air collision → Wikipedia, 2026
• Kazakh aircraft held responsible for Charkhi Dadri mishap (gearchiveerd) → Rediff, 1997
• https://en.wikipedia.org/wiki/Charkhi_Dadri_mid-air_collision →
• https://en.wikipedia.org/wiki/1996_in_aviation →