Air France AF072: ongeval (Luchthaven Tahiti Faa'a, baan 22, Frans-Polynesië, 1993)

Wat gebeurde er

Air France-vlucht 072 (Boeing 747-428 F-GITA) kwam op 12 september 1993 rond 21.05 uur lokale tijd uit Los Angeles aan op Tahiti Faa'a. Tijdens de VOR-DME-nadering naar baan 22 schakelde het automatische vluchtsysteem over naar een doorstartmodus; de copiloot zette de nadering voort en overstuurde de autothrottle. Het toestel landde te snel en ver op de baan, waarna motor 1 naar 107 procent N1 voorwaartse stuwkracht liep, de spoilers niet uitklapten en de autobrake uitschakelde. De 747 raakte rechts van de baan en kwam met de neus in de lagune tot stilstand. Er vielen geen doden; 4 passagiers raakten licht gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens het BEA een niet-gestabiliseerde nadering en hoge voorwaartse stuwkracht van motor 1 bij de landing, beide het gevolg van een eigenschap van het automatische vluchtsysteem dat op het punt dat overeenkwam met de beslishoogte naar de doorstartmodus overschakelde. Dit leidde tot een lange landing met te hoge snelheid en een afwijking naar rechts van de baan.

Eindrapport · BEA (Bureau Enquêtes-Accidents) · 1 juni 1999 · Rapport relatif à l'accident survenu le 13 septembre 1993 sur l'aéroport de Tahiti Faaa au Boeing 747-428 B immatriculé F-GITA exploité par Air France →

Bijdragende factoren

•Niet naleven van de procedures voor controles en meldingen tijdens nadering en landing (sterk bijdragend).
•Gebrekkige communicatie tussen de piloten (sterk bijdragend); de afwijkingen hadden tot een doorstart moeten leiden.
•Geen informatie van de fabrikant aan exploitanten en bemanningen over deze eigenschap van het automatische vluchtsysteem.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het BEA gebruikte dit ongeval met andere voorvallen als basis voor zijn aanbeveling van 24 januari 1995 dat de piloot altijd voorrang moet houden op de automatische vluchtsystemen.

Wat er daarna veranderde

•De Franse wet 99-243 van 29 maart 1999 over technisch ongevallenonderzoek wijzigde de juridische situatie in de richting van de BEA-aanbeveling over toegang van onderzoekers tot medische gegevens. (BEA (Bureau Enquêtes-Accidents), kopie op Aviation Safety Network)
•Bemanningen informeren over het ongeval en voorlopig het gebruik van autothrottle en automatische modi bij een klassieke nadering onder de beslishoogte verbieden (voorlopig rapport, oktober 1994). (aanbeveling BEA)
•Onderzoeken of brandkranen, afsluiters en blussers rechtstreeks door de motoren gevoed kunnen worden en of de communicatie tussen cockpit en cabine een eigen batterijvoeding kan krijgen. (aanbeveling BEA)
•Een baan na een ongeval op of bij die baan volledig sluiten tot de reddingsoperatie voorbij is. (aanbeveling BEA)
•Laten onderzoeken hoe de piloot in alle omstandigheden voorrang houdt op de automatische vluchtsystemen, bijvoorbeeld via automatische ontkoppeling of een waarschuwing in de cockpit (24 januari 1995). (aanbeveling BEA)
•CRM-training gebruiken om wederzijdse informatie tussen bemanningsleden en tijdige besluitvorming te verbeteren. (aanbeveling BEA)

Over AF072

Wat gebeurde er met Air France-vlucht 072? →

Bronnen

Rapport relatif à l'accident survenu le 13 septembre 1993 sur l'aéroport de Tahiti Faaa au Boeing 747-428 B immatriculé F-GITA exploité par Air France (F-TA930913) → BEA (Bureau Enquêtes-Accidents), kopie op Aviation Safety Network, 1999
Air France Flight 072 (1993) → Wikipedia, 2026
Archives d'Outre-mer: Septembre 1993, un Boeing 747 d'Air France manque son atterrissage à Tahiti → franceinfo (Outre-mer La 1ère), 2021-09-05

Air France AF072

Vergelijkbare ongevallen