Dit is een terugblik op een voorval uit 2018, geen nieuw incident. Op 14 mei 2018 brak in China de rechter voorruit van een Airbus A319 van Sichuan Airlines op 9.800 meter hoogte uit het toestel. De copiloot werd half naar buiten gezogen. Alle 128 mensen aan boord overleefden het 1. Voor wie piloot wil worden, is het eindrapport van de Chinese luchtvaartautoriteit CAAC vooral interessant om wat erin staat over decompressie, handvliegen en samenwerking in de cockpit.

Veertig seconden tussen barst en gat

Vlucht 3U8633 vertrok om 06.27 uur Pekingse tijd uit Chongqing naar Lhasa, met 119 passagiers en negen bemanningsleden. De gezagvoerder, Liu Chuanjian 4, vloog links. De copiloot zat rechts. Een tweede gezagvoerder zat tijdens de kruisvlucht op stoel 1F 1. Om 07.07 uur klonk een doffe knal en zat er een web van barsten in de rechter voorruit. De copiloot zocht de procedure op op zijn tablet, de gezagvoerder nam de besturing over en de bemanning vroeg om te mogen dalen en uit te wijken naar Chengdu 1.

Veertig seconden later was de ruit weg. De cabinedruk stortte in: de cabinehoogte ging binnen vijf seconden van 6.256 voet naar 24.320 voet 1. De copiloot had zijn heupgordel om maar niet zijn schoudergordels. De wegstromende lucht trok hem uit zijn stoel, met zijn bovenlichaam door de opening. Hij duwde zichzelf met beide handen terug, vertelde hij de onderzoekers. Volgens de CAAC en het Europese agentschap EASA kwam hij op eigen kracht terug op zijn stoel 12. De heupgordel hield zijn onderlichaam binnen en maakte dat mogelijk 1. Zijn halve lichaam hing uit het raam, zei de gezagvoerder er later over 4.

Wat decompressie met je doet

Bij een plotselinge drukval zetten gassen in je longen, oren en darmen uit. Het grootste gevaar is zuurstofgebrek, schrijft de CAAC. Daarbij telt de tijd die je nog helder kunt handelen, de time of useful consciousness. Het rapport hanteert op 25.000 voet 1,5 tot 2,5 minuut en op 30.000 voet 30 seconden tot een minuut 1.

De gezagvoerder had vanaf het verlies van de ruit tot de landing geen zuurstofmasker op. Hij kon het met zijn rechterhand niet pakken, omdat het links achter hem zat en zijn linkerhand de stuurknuppel vasthield. Hij zat 19 minuten en 54 seconden boven een cabinehoogte van 10.000 voet 1. Bewusteloos is hij volgens de onderzoekers niet geweest. Dat volgt ook uit zijn stuurbewegingen. De tweede gezagvoerder wees hem wel op het ontbrekende masker 1. De CAAC vroeg maatschappijen vast te leggen dat een collega met masker op iemand helpt die dat zelf niet kan 1.

Ook de kou was extreem. Buiten was het ongeveer min 42 graden, in de cockpit volgens de simulatie tussen min 24 en plus 8 graden. Geen van de drie piloten kreeg bevriezingsverschijnselen 1. Dat de lucht in de cockpit minder ijl was dan op 9.800 meter te verwachten viel, kwam vooral door de snelheid: bij Mach 0,76 was de druk bij de opening vergelijkbaar met die op 7.200 meter 1.

Handvliegen zonder autopilot

Eén seconde nadat de ruit verdween, viel de autopilot uit. Zeventien stroomonderbrekers klapten eruit. De bemanning verloor onder meer de autobrake, antiskid, een deel van de spoilers en de stuwkrachtomkeerders 1. De stuurcomputers gingen voor het hoogteroer over op een terugvalmodus. De gezagvoerder vloog met de hand en het toestel helde even bijna 52 graden over 1.

Dalen was een afweging. Snel naar beneden helpt tegen zuurstofgebrek, maar hoe harder je vliegt, hoe meer lucht er de cockpit in slaat. Bij 280 tot 290 knopen kon hij het lichamelijk bijna niet meer aan, zei de gezagvoerder later. Bij 250 tot 260 knopen ging het weer 1. Tegelijk bleef de bemanning op veilige hoogte: het toestel bleef tussen 07.10 en 07.17 uur boven 23.600 voet en kwam nergens onder de minimale veilige hoogtes 1.

Om 07.41 uur landde het toestel op baan 02R in Chengdu. Het woog 63 ton, een halve ton boven het maximum. De grondsnelheid bij de landing was 156 knopen. Twee banden liepen leeg doordat de smeltpluggen in de wielen smolten door de hete remmen 1.

Samenwerken als praten niet meer kan

Voor aspirant-piloten is dit het leerzaamste deel. Praten was onmogelijk door het lawaai, dus werkten de drie piloten met handgebaren en tikken op de schouder. De copiloot zette na terugkeer op zijn stoel de transponder op 7700, de noodcode. De tweede gezagvoerder kwam uit de cabine, nam taken over en wreef de anderen op de armen tegen de kou 1. De CAAC noemt de crew resource management sterk. Perfect was het niet: de cockpit hoorde de cabine niet meer en wist niet dat een cabinemedewerker gewond was. De bemanning maakte daarna ook geen contact meer met de cabine 1. Een cabinemedewerker die in rij 22 maaltijden uitdeelde, werd door de heftige bewegingen omhooggeworpen, kwam op de onderrug terecht en brak een lendenwervel 1.

Selectieprocedures draaien om dit soort vaardigheden: blijven prioriteren, taken verdelen en communiceren onder druk. Dat oefen je niet door een rapport te lezen, maar met de assessment-oefeningen voor piloten. Wat de opleiding verder vraagt, staat op onze pagina over piloot worden.

Waarom de ruit het begaf

De CAAC noemt als meest waarschijnlijke oorzaak dat de afdichting mogelijk beschadigd was. Daardoor drong vocht binnen dat bleef staan aan de onderkant van de ruit. De isolatie van de voedingsdraad van de ruitverwarming ging achteruit, er ontstond een aanhoudende elektrische boog en de hitte brak beide dragende glaslagen 12. De ruit was nog origineel, met 19.942 vlieguren. Sichuan Airlines voldeed aan het onderhoudsprogramma en er stond die dag geen uitgesteld defect open 1.

Vergelijking met British Airways 5390

In 1990 werd boven het Britse Didcot de gezagvoerder van een BAC One-Eleven half door de voorruit gezogen. Die ruit was kort tevoren vervangen en 84 van de 90 bouten waren te dun. Cabinepersoneel hield hem vast terwijl de copiloot veilig landde in Southampton 3. Een montagefout die op 17.300 voet aan het licht kwam, tegenover een ruit die jarenlang goed door de controles kwam en op kruishoogte bezweek: twee totaal verschillende ketens met een vergelijkbaar beeld.

Wat er daarna veranderde

Airbus wijzigde in december 2018 de procedures voor gebarsten cockpitruiten: schoudergordels altijd vast en zuurstofmaskers op zodra een barst in de binnenste dragende laag is bevestigd 1. EASA paste na een aanbeveling van de CAAC zijn certificatierichtlijn voor voorruiten aan, zodat fabrikanten storingen die de ruit zelf kunnen aantasten goed moeten meenemen in de certificatie 2. Over het voorval is in 2019 de film The Captain gemaakt 5. Een uitgebreide technische reconstructie in het Engels staat op PilotinQ.