Wat gebeurde er

De Douglas DC-3 HK2494 van Laser Aéreo vloog op 9 maart 2019 een ongeregelde passagiersvlucht van San José del Guaviare naar Villavicencio met 3 bemanningsleden en 11 passagiers. Na 11 minuten, rond 8.500 voet, kreeg de linkermotor een storing en kon de propeller niet in vaanstand worden gezet. Het toestel verloor voortdurend hoogte; de bemanning probeerde een noodlanding op de landingsbaan La Rinconada bij San Martín, maar het toestel raakte vlak voor de baan het terrein en brandde uit. Alle 14 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de GRIAA verloor de bemanning de controle door de weerstand en het verlies aan bestuurbaarheid doordat de propeller van motor 1 na de motorstoring niet in vaanstand kon. Er was een storing in het smeersysteem van motor 1 met veel olielekkage, waarvan de herkomst niet werd gevonden. Ook ontbrak het de maatschappij aan procedures voor beslissingen bij kritieke storingen, zoals een noodlanding op onvoorbereid terrein of de keuze van een uitwijkvliegveld.

Eindrapport · Aeronáutica Civil de Colombia, Grupo de Investigación de Accidentes (GRIAA) · Informe Final Accidente COL-19-10-GIA: Falla del sistema motor y colisión contra el terreno, Douglas DC-3 HK2494 →

Wat er daarna veranderde

• •Laser moet de veiligheidsorganisatie herstructureren met een veiligheidsmanagementsysteem. (aanbeveling GRIAA REC. 01-201910-1)
• •Laser moet procedures voor vluchtplanning en -opvolging invoeren, met onder meer het point of no return, noodvliegvelden onderweg en procedures bij motor- en vaanstandstoring. (aanbeveling GRIAA REC. 02-201910-1)
• •Laser moet het onderhoudsprogramma van de fabrikant volgen en kortere inspectie-intervallen overwegen bij componenten met terugkerende storingen. (aanbeveling GRIAA REC. 03-201910-1)
• •De luchtvaartautoriteit moet eisen dat operators van tweemotorige toestellen met stermotoren hun bemanningen volledig trainen in procedures bij uitval van een motor. (aanbeveling GRIAA REC. 06-201910-1)
• •De luchtvaartautoriteit moet de veiligheidsmanagementsystemen van operators controleren. (aanbeveling GRIAA REC. 07-201910-1)

Bronnen

• Informe Final Accidente COL-19-10-GIA: Falla del sistema motor y colisión contra el terreno, Douglas DC-3 HK2494, 09 de marzo de 2019, San Martín, Meta → Aeronáutica Civil de Colombia, Grupo de Investigación de Accidentes (GRIAA), 2020
• Accident details March 09, 2019, Laser Aereo Colombia Douglas DC-3 HK-2494 → PlaneCrashInfo, 2019
• 2019 Laser Aéreo Douglas DC-3 crash → Wikipedia, 2026