Rovos Air: ongeval (Derdepoort-industriegebied, ongeveer 1 km ten oosten van de N4, ten oosten van Wonderboom Aerodrome, Pretoria, 2018)

Wat gebeurde er

De Convair 340 ZS-BRV, door Rovos Rail verkocht aan het Nederlandse museum Aviodrome, vertrok op 10 juli 2018 van Wonderboom Aerodrome bij Pretoria voor een rondvlucht met 2 piloten en 17 passagiers. Bij de start vatte de linkermotor vlam; de bemanning vloog door zonder de motor uit te schakelen of te blussen en probeerde terug te keren. Het vuur beschadigde de linkervleugel en de rolroerbesturing, waarna het toestel hoogspanningskabels raakte en op een fabrieksgebouw in Derdepoort neerstortte. De technicus in de cockpit kwam om; volgens TimesLIVE overleed ook een gewonde fabrieksmedewerker op de grond.

Oorzaak en analyse

Volgens de SACAA vatte de linkermotor bij de start vlam en zette de bemanning de vlucht voort zonder de motor volgens het vlieghandboek veilig te stellen; bij de poging terug te keren verloor zij de controle, raakte hoogspanningskabels en stortte neer op een fabrieksgebouw. De motorproblemen kwamen door een gebroken uitlaatklep in cilinder 7 en eerdere zuigerschade in cilinder 13 die bij het onderhoud niet was opgemerkt.

Eindrapport · South African Civil Aviation Authority, Accident and Incident Investigations Division (AIID) · 1 augustus 2019 · Aircraft Accident Report and Executive Summary, ZS-BRV →

Bijdragende factoren

•Al bestaande schade aan zuiger en zuigerveren van cilinder 13 en vermoedelijk een gebroken uitlaatklepkop van cilinder 7, niet ontdekt bij onderhoud.
•Ondermaats onderhoud: niet alle cilinders op compressie getest.
•Een tweemaal gemeld probleem met de vuldrukmeter van de linkermotor werd verkeerd gediagnosticeerd.
•De start werd bij 50 knopen niet afgebroken ondanks lage vuldruk van de linkermotor.
•Gebrekkige crew resource management: de noodchecklist voor motorbrand werd niet gebruikt.
•Onvoldoende recente training van beide piloten en de technicus.
•Niet naleven van de luchtvaartregels door bemanning en onderhoudsorganisatie.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval toonde hoe een motorbrand bij een historisch toestel fataal kan aflopen als de noodprocedure niet wordt gevolgd, en legde tekortkomingen bloot in bevoegdheden, onderhoud en toezicht op privévluchten met grote toestellen.

Wat er daarna veranderde

•De eerste drie aanbevelingen werden op 9 oktober 2018 aan de Director of Civil Aviation gestuurd en door hem aanvaard voor uitvoering. (South African Civil Aviation Authority, Accident and Incident Investigations Division (AIID))
•De SACAA moet de procedure voor het valideren van buitenlandse vliegbewijzen herzien, zodat validatie alleen geldt voor typen waarvoor aan de eisen is voldaan. (aanbeveling SACAA AIID 4.2.1)
•De Convair 340/440-bevoegdheid van de onderhoudsorganisatie herzien wegens onvoldoende onderhoudspersoneel. (aanbeveling SACAA AIID 4.2.2)
•De uitgifte van de categorie W-bevoegdheid aan de onderhoudsorganisatie en het personeel herzien. (aanbeveling SACAA AIID 4.2.3)
•De effectiviteit van het toezicht op Part 91-operaties evalueren, met hetzelfde veiligheidsniveau als Part 121 en 135. (aanbeveling SACAA AIID 4.2.4)
•Grote toestellen boven 5.700 kg onder Part 91 controleren op onderhoud door gekwalificeerd personeel volgens de eisen van de fabrikant. (aanbeveling SACAA AIID 4.2.5)

Over Convair ZS-BRV

Wat gebeurde er bij de crash van de Convair 340 van Rovos Air bij Pretoria in 2018? →

Bronnen

Aircraft Accident Report and Executive Summary, Convair 340/440 ZS-BRV, Wonderboom Aerodrome, 10 July 2018 (CA18/2/3/9722) → South African Civil Aviation Authority, Accident and Incident Investigations Division (AIID), 2019-08-01
Second death confirmed in Pretoria plane crash → TimesLIVE, 2018-07-11
Accident details July 10, 2018, Rovos Air Convair CV-340 ZS-BRV → PlaneCrashInfo, 2018
2018 Pretoria Convair 340 crash → Wikipedia, 2026

Rovos Air

Vergelijkbare ongevallen