Wat gebeurde er

American Airlines-vlucht 383, een Boeing 767-323 van Chicago O'Hare naar Miami, kreeg op 28 oktober 2016 tijdens de startaanloop op baan 28R een ongecontroleerde breuk van de HPT-schijf van de tweede trap in de rechtermotor. Een fragment doorboorde de rechtervleugel, sneed de brandstofleiding door en scheurde de tank open; er ontstond een grote brand aan de rechterzijde. De gezagvoerder brak de start af bij ongeveer 128 knopen en de stewardessen begonnen de evacuatie terwijl de linkermotor nog draaide. Eén passagier raakte ernstig gewond, 20 inzittenden licht; het toestel werd zwaar beschadigd door de brand.

Oorzaak en analyse

Volgens de NTSB: het bezwijken van de HPT-schijf van de tweede trap, die de brandstoftoevoer naar de motor doorsneed en de brandstoftank in de rechtervleugel openscheurde, waarna brand ontstond. De schijf brak door vermoeiingsscheuren vanuit een inwendige productiefout die met de gebruikte inspecties waarschijnlijk niet te ontdekken was. Bijdragend aan de ernstige verwonding waren het late uitschakelen van de linkermotor en het openen van de linker vleugelnooduitgang tegen de procedures in; bijdragend aan dat late uitschakelen waren het ontbreken van een aparte checklist voor motorbrand op de grond en het gebrek aan communicatie tussen cockpit en cabine.

Eindrapport · NTSB · 30 januari 2018 · Uncontained Engine Failure and Subsequent Fire, American Airlines Flight 383, Boeing 767-323, N345AN, Chicago, Illinois, October 28, 2016 →

Wat er daarna veranderde

• •De FAA verplichtte met AD 2018-15-04 (gepubliceerd op 28 augustus 2018, van kracht op 2 oktober 2018) ultrasone inspectie van HPT-schijven van de eerste en tweede trap van GE CF6-80A- en CF6-80C2-motoren. (Federal Aviation Administration)
• •Industriegroep oprichten die huidige en verbeterde inspectietechnieken voor roterende motoronderdelen van nikkellegering evalueert en daarover richtlijnen uitgeven. (aanbeveling NTSB A-18-3)
• •Inspectietechnieken onder het oppervlak, zoals ultrasoon, verplichten voor kritieke roterende onderdelen met beperkte levensduur van alle motoren. (aanbeveling NTSB A-18-4)
• •AC 20-128A herzien op basis van gegevens over ongecontroleerde motorstoringen, inclusief ontwerpmaatregelen voor brandstoftanks. (aanbeveling NTSB A-18-5)
• •Part 121-maatschappijen laten zorgen voor noodchecklists bij motorbrand op de grond die een evacuatie niet onnodig vertragen. (aanbeveling NTSB A-18-6)
• •Richtlijnen voor training van stewardessen in het beoordelen van uitgangen, waaronder het herkennen van een draaiende motor. (aanbeveling NTSB A-18-7)
• •Trainingsprogramma's laten aansluiten op de verschillende interphonesystemen aan boord. (aanbeveling NTSB A-18-8)
• •Onderzoek naar de effecten van handbagage op evacuaties en invoering van tegenmaatregelen. (aanbeveling NTSB A-18-9)
• •Boeing: met operators checklists voor motorbrand op de grond ontwikkelen of herzien. (aanbeveling NTSB A-18-10)
• •American Airlines: checklists voor motorbrand voor alle toestellen herzien zodat brand op de grond snel wordt aangepakt zonder de evacuatie te vertragen. (aanbeveling NTSB A-18-11)

Bronnen

• Uncontained Engine Failure and Subsequent Fire, American Airlines Flight 383, Boeing 767-323, N345AN, Chicago, Illinois, October 28, 2016 (NTSB/AAR-18/01) → NTSB, 2018-01-30
• Airworthiness Directives; General Electric Company Turbofan Engines (AD 2018-15-04, Docket No. FAA-2017-0792) → Federal Aviation Administration, 2018-08-28
• American Airlines Flight 383 (2016) → Wikipedia, 2026