Luchtvaartongeval · onderzoek afgerond

Airlines PNG CG1600

13 okt 2011 · 4 bronnen

Datum13 okt 2011

ToestelBombardier (de Havilland Canada) DHC-8-103 Dash 8

RouteLae Nadzab Airport, Morobe (LAE) naar Madang Airport (MAG)

SoortMotorstoring of motordefect

OnderzoekAccident Investigation Commission (AIC) Papoea-Nieuw-Guinea

RegistratieP2-MCJ

LocatieBosgebied naast de Guabe-rivier, 35 km ten zuidzuidoosten van Madang, provincie Madang

Wat we weten

Airlines PNG-vlucht 1600, een DHC-8-103 met registratie P2-MCJ, vloog op 13 oktober 2011 van Nadzab naar Madang en moest met de hand worden gevlogen omdat de autopilot door een defecte yaw damper niet bruikbaar was.Bevestigd
28 doden en 4 overlevenden.Bevestigd
Accident Investigation Commission (AIC) Papoea-Nieuw-Guinea onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: De Accident Investigation Commission van Papoea-Nieuw-Guinea stelde vast dat de propellers in overtoeren gingen doordat de gezagvoerder de power levers in de vlucht onder de flight idle gate en in het ground beta-bereik trok, wat het vlieghandboek verbood. Een beta lockout-systeem dat dit had voorkomen was alleen in de Verenigde Staten verplicht en was niet ingebouwd. Daarna gebruikte de bemanning geen noodprocedures: de linkerpropeller werd niet tijdig in vaanstand gezet, de snelheid werd niet verminderd en landingsgestel en kleppen bleven ingetrokken, wat de tijd om de noodsituatie te beheersen verkortte en de klap zwaarder maakte.Bevestigd

Meer over het ongeval

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Vergelijkbare ongevallen

Swiss International Air Lines LX18852024 · Airbus A220-300 (BD-500-1A11)South Sudan Supreme Airlines2021 · Let L-410UVP-E Longtail Aviation 55042021 · Boeing 747-412BCF United Airlines UA3282021 · Boeing 777-222 Volga-Dnepr Airlines VI40662020 · Antonov An-124-100 Ruslan

Wat gebeurde er

Airlines PNG-vlucht 1600, een DHC-8-103 met registratie P2-MCJ, vloog op 13 oktober 2011 van Nadzab naar Madang en moest met de hand worden gevlogen omdat de autopilot door een defecte yaw damper niet bruikbaar was. Tijdens een steile daling liep de snelheid op tot de maximale operationele snelheid; kort nadat de gezagvoerder de power levers snel terugtrok, gingen beide propellers tegelijk in overtoeren en raakten de motoren onbruikbaar. De bemanning maakte zonder noodprocedures toe te passen en met ingetrokken landingsgestel en kleppen een noodlanding naast de Guabe-rivier, waarna het wrak uitbrandde. 28 passagiers kwamen om; de twee piloten, de stewardess en één passagier overleefden.

Oorzaak en analyse

De Accident Investigation Commission van Papoea-Nieuw-Guinea stelde vast dat de propellers in overtoeren gingen doordat de gezagvoerder de power levers in de vlucht onder de flight idle gate en in het ground beta-bereik trok, wat het vlieghandboek verbood. Een beta lockout-systeem dat dit had voorkomen was alleen in de Verenigde Staten verplicht en was niet ingebouwd. Daarna gebruikte de bemanning geen noodprocedures: de linkerpropeller werd niet tijdig in vaanstand gezet, de snelheid werd niet verminderd en landingsgestel en kleppen bleven ingetrokken, wat de tijd om de noodsituatie te beheersen verkortte en de klap zwaarder maakte.

Eindrapport · Accident Investigation Commission (AIC) Papoea-Nieuw-Guinea · 15 juni 2014 · Aircraft Accident Report AIC11-1010: Airlines PNG P2-MCJ, Bombardier DHC-8-103, double propeller overspeed, 35 km south south east of Madang, 13 October 2011 →

Bijdragende factoren

•Gezagvoerder bewoog de power levers kort na de VMO-overspeedwaarschuwing achter de flight idle gate.
•Veel DHC-8-100, -200 en -300 toestellen wereldwijd hadden geen beta lockout of andere voorziening tegen ground beta in de vlucht.
•Daalsnelheid tot 4.200 voet per minuut en snelheid tot VMO voorafgaand aan de waarschuwing.
•Beta-waarschuwingshoorn werkte niet direct en werd overstemd door het lawaai van de propellers.
•Ongecommandeerde vaanstand van de rechterpropeller door een storing in het beta backup-systeem.
•Geen noodprocedures of checklists gebruikt; linkerpropeller niet in vaanstand gezet.
•Landingsgestel en kleppen bleven ingetrokken bij de noodlanding.
•Training van de operator vereiste geen propeller-overspeedoefening in de simulator.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek toonde volgens de AIC een systemisch ontwerpprobleem in de integratie van het propellerregelsysteem van de DHC-8-100, -200 en -300, wat leidde tot een wereldwijde verplichting van het beta lockout-systeem.

Wat er daarna veranderde

•Transport Canada verplichtte met AD CF-2013-15 de inbouw van een beta lockout-systeem (SB 8-76-35) in alle DHC-8-100, -200 en -300 toestellen; volgens het rapport wereldwijd verplicht uiterlijk 19 juni 2016. (Accident Investigation Commission Papua New Guinea (AIC))
•CASA PNG vaardigde op 4 november 2011 AD/DHC8/22 uit met controles van de beta-waarschuwingshoorn, het beta backup-systeem en de overspeed governors om de 50 uur en een waarschuwingsbordje in de cockpit. (Accident Investigation Commission Papua New Guinea (AIC))
•Transport Canada verplichtte met AD CF-2012-01 herhaalde tests van de beta-waarschuwingshoorn en later vervanging van de microschakelaarbeugel. (Accident Investigation Commission Papua New Guinea (AIC))

Over Airlines PNG 1600

Wat gebeurde er met Airlines PNG-vlucht 1600? →

Bronnen

Aircraft Accident Report AIC11-1010, Airlines PNG P2-MCJ, Bombardier DHC-8-103, double propeller overspeed, 35 km south south east of Madang, 13 October 2011 → Accident Investigation Commission Papua New Guinea (AIC), 2014-06-15
Airlines PNG Flight 1600 → Wikipedia (Engels), 2026
2011-31: Airline PNG, de Havilland Canada DHC-8-102 P2-MCJ, near Madang, Papua New Guinea → PlaneCrashInfo.com, 2011