Aviastar Mandiri: ongeval (Pikei Hill op de Tengah-berg, 3,55 NM ten noordwesten van Wamena Airport, Papoea, 2009)

Wat gebeurde er

De BAe 146-300 PK-BRD van Aviastar Mandiri vloog op 9 april 2009 een gecombineerde passagiers- en vrachtvlucht van Sentani naar Wamena met alleen zes bemanningsleden aan boord. Bij laaghangende bewolking maakte de bemanning een doorstart van baan 15 en vloog laag een rechtercircuit. Bij het indraaien voor de tweede nadering vloog het toestel om 07.43 uur tegen Pikei Hill, 3,55 NM ten noordwesten van het vliegveld. Het toestel werd vernield en alle inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de KNKT had de bemanning geen besef van de nabijheid van het terrein totdat de botsing onvermijdelijk was, reageerde zij niet op de aurale EGPWS-waarschuwingen en volgde zij de gepubliceerde procedures van de maatschappij niet; samen leidde dat tot de botsing met het terrein.

Eindrapport · KNKT (National Transportation Safety Committee) · 1 januari 2009 · Aircraft Accident Investigation Report, PT. Aviastar Mandiri, PK-BRD, British Aerospace BAe 146-300, Wamena Airport, Papua, Republic of Indonesia, 9 April 2009 →

Bijdragende factoren

•Geen reactie op herhaalde EGPWS-waarschuwingen tijdens downwind en basisdraai.
•Doorstart en laag rechtercircuit niet volgens de bedrijfsprocedures.
•Geen aantoonbare EGPWS-training en geen simulatortraining op EGPWS-waarschuwingen.
•Vooruitkijkende terreinfunctie van de EGPWS leek na de doorstart uitgeschakeld.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek wees op het ontbreken van training in de reactie op EGPWS-waarschuwingen en op tekortkomingen in het toezicht op verbouwingen tot gecombineerde passagiers- en vrachttoestellen in Indonesië.

Wat er daarna veranderde

•Aviastar Mandiri gaf op 27 april 2009 een nieuwe doorstartprocedure uit voor baan 15 van Wamena. (National Transportation Safety Committee (NTSC/KNKT))
•De DGCA wijzigde op 1 december 2009 via een NOTAM de hoogte van het referentiepunt van Wamena naar 5.430 voet. (National Transportation Safety Committee (NTSC/KNKT))
•Aviastar Mandiri moet specifieke trainingsmodules opnemen voor de reactie op alle GPWS- en EGPWS-waarschuwingen. (aanbeveling KNKT 4.2.1)
•Aviastar Mandiri moet de gedocumenteerde procedures voor samenwerking in de cockpit effectief invoeren. (aanbeveling KNKT 4.2.2)
•De DGCA moet erop toezien dat maatschappijen trainingsmodules voor GPWS- en EGPWS-waarschuwingen opnemen. (aanbeveling KNKT 4.2.3)

Over Aviastar Mandiri BAe 146 Wamena

Wat gebeurde er bij de crash van de BAe 146-300 van Aviastar Mandiri bij Wamena in 2009? →

Bronnen

Aircraft Accident Investigation Report, PT. Aviastar Mandiri, PK-BRD, British Aerospace BAe 146-300, Wamena Airport, Papua, 9 April 2009 (KNKT 09.12.04.01) → National Transportation Safety Committee (NTSC/KNKT), 2009
Accident details: April 09, 2009, Aviastar Mandiri, British Aerospace BAe-146-300 PK-BRD → PlaneCrashInfo, 2009

Aviastar Mandiri

Vergelijkbare ongevallen