Turkish Airlines TK1951: ongeval (Akker bij de Polderbaan (baan 18R), ongeveer 1,5 km voor de drempel, Haarlemmermeer, 2009)

Wat gebeurde er

Turkish Airlines-vlucht 1951, een Boeing 737-800 van Istanbul naar Schiphol, stortte op 25 februari 2009 neer in een akker op ongeveer 1,5 kilometer voor de Polderbaan. Tijdens de nadering gaf de linker radiohoogtemeter een hoogte van -8 voet door, waarna de autothrottle het motorvermogen naar stationair terugbracht. De bemanning merkte de snelheidsafname te laat op, het toestel overtrok en kwam met de staart eerst op de grond. Vier bemanningsleden, onder wie de drie piloten, en vijf passagiers kwamen om; 120 inzittenden raakten gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid zorgde een foutieve hoogte van -8 voet van de linker radiohoogtemeter ervoor dat de autothrottle in de stand 'retard flare' ging en het vermogen naar stationair terugbracht. Doordat het glijpad van boven werd ingevlogen viel dit minder op en steeg de werkdruk; de nadering was op 1000 voet niet gestabiliseerd en een doorstart bleef uit. De bemanning zag de snelheidsafname pas bij het afgaan van de stick shaker en voerde de herstelprocedure niet goed uit, waardoor het toestel overtrok.

Eindrapport · Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) · 6 mei 2010 · Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800, nabij Amsterdam Schiphol Airport, 25 februari 2009 (Engelse versie: Crashed during approach, Boeing 737-800, near Amsterdam Schiphol Airport) →

Bijdragende factoren

•Linker radiohoogtemeter gaf een onjuiste hoogte van -8 voet die het systeem als geldig behandelde.
•De autothrottle gebruikte de foutieve waarde en ging in de 'retard flare'-stand.
•Naderingsklaring met onderschepping van de localizer op 5,5 NM, waardoor het glijpad van boven moest worden ingevlogen.
•Niet-gestabiliseerde nadering op 1000 voet zonder doorstart.
•Late herkenning van snelheidsafname en onjuiste uitvoering van de approach-to-stall-herstelprocedure.
•Bekende radiohoogtemeterproblemen werden door maatschappijen als technisch en niet als veiligheidsprobleem gezien; vliegers werden niet geïnformeerd.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

De crash liet zien hoe één foutieve sensorwaarde via automatische systemen ongemerkt tot een overtrek kan leiden, en benadrukte het bewaken van snelheid tijdens automatische naderingen. Het hulpverleningsrapport leidde tot aanbevelingen voor rampenbestrijding rond Schiphol.

Wat er daarna veranderde

•Boeing stuurde op 4 maart 2009 een bericht aan alle 737-operators en publiceerde op 19 maart 2009 Flight Operations Technical Bulletin 737-09-2 over de onterechte 'retard flare'-stand. (Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board))
•Boeing kondigde een Service Bulletin aan voor software P4.0 en P5.0 van de Rockwell Collins-vluchtcomputer met een vergelijkingsfunctie tussen linker en rechter radiohoogtemeter. (Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board))
•Het verbod op autothrottle bij nadering en landing met een defecte radiohoogtemeter werd in oktober 2009 opgenomen in de Master Minimum Equipment List. (Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board))
•EASA publiceerde op 30 april 2009 een Safety Information Bulletin over foutieve radiohoogtemeterwaarden bij de Boeing 737. (Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board))
•De FAA voegde op 11 december 2009 extra trainingsscenario's over foutieve radiohoogtes toe aan het 737 NG Flight Standards Board Report. (Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board))
•Boeing moet de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem verbeteren. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 1)
•FAA en EASA moeten de ongewenste reactie van autothrottle en flight management computer op foutieve radiohoogtes laten evalueren en verbeteren. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 2)
•Boeing, FAA en EASA moeten een hoorbare waarschuwing voor te lage snelheid beoordelen en zo nodig verplicht stellen. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 3)
•Boeing moet de 'approach to stall'-procedures herzien wat betreft gebruik van autopilot, autothrottle en trim. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 4)
•DGCA, ICAO, FAA en EASA moeten herstel uit overtreksituaties tijdens de nadering opnemen in terugkerende training. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 5)
•LVNL moet het uitlijnen van naderend verkeer harmoniseren met ICAO-procedures; de IVW moet hierop toezien. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid 10-11)
•Hulpverlening: één bovenregionaal crisisplan voor het risicogebied Schiphol, landelijke afspraken voor geneeskundige hulpverlening en herinrichting van het gebruik van C2000. (aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid (rapport hulpverlening) 1-9)

Over TK1951

Wat gebeurde er bij de crash van Turkish Airlines 1951? →

Bronnen

Crashed during approach, Boeing 737-800, near Amsterdam Schiphol Airport, 25 February 2009 (M2009LV0225_01) → Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board), 2010-05-06
Turkish Airlines, crisis and relief (onderzoek naar de hulpverlening na het vliegtuigongeval) → Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board), 2010-07-06
Recommendations report crisis and relief Turkish Airlines (Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer, 25 februari 2009) → Onderzoeksraad voor Veiligheid (Dutch Safety Board), 2010-07-06
Turkish Airlines Flight 1951 → Wikipedia, 2026

Turkish Airlines TK1951

Vergelijkbare ongevallen