Wat gebeurde er bij de crash van Turkish Airlines 1951?

Turkish Airlines-vlucht 1951 was een Boeing 737-800 met registratie TC-JGE die op 25 februari 2009 van Istanbul Atatürk Airport naar Amsterdam Schiphol vloog1. Vlucht TK1951 was een lijnvlucht onder supervisie: in de cockpit zaten de gezagvoerder als instructeur, een copiloot die de route leerde en vloog, en een tweede copiloot als safety pilot1. Aan boord van Turkish Airlines-vlucht 1951 waren naast de drie piloten vier cabinebemanningsleden en 128 passagiers1. Turkish Airlines-vlucht 1951 kwam tijdens de nadering van baan 18R neer in een akker op ongeveer 1,5 kilometer van de baandrempel; de romp brak in drie delen1.

Bij de crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 kwamen 4 bemanningsleden, onder wie de drie piloten, en 5 passagiers om het leven1. Bij de crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 raakten 3 bemanningsleden en 117 passagiers gewond; 6 passagiers bleven ongedeerd1. Het voorlopige rapport over Turkish Airlines-vlucht 1951 van 28 april 2009 noemde nog 83 gewonde passagiers; het eindrapport kwam na betere medische gegevens uit op 1171.

Bij Turkish Airlines-vlucht 1951 gaf de linker radiohoogtemeter tijdens de nadering een onjuiste hoogte van -8 voet door, terwijl het toestel veel hoger vloog1. Door de foute waarde van -8 voet schakelde de autothrottle van Turkish Airlines-vlucht 1951 over op de stand 'retard flare', die normaal pas vlak voor het neerzetten actief wordt, en bracht beide motoren terug naar stationair vermogen1. De rechter automatische piloot van Turkish Airlines-vlucht 1951 kreeg wel de juiste hoogte en bleef het glijpad volgen, waardoor de neus steeds verder omhoog ging terwijl de snelheid terugliep1. Bij Turkish Airlines-vlucht 1951 onderschepte het toestel door de koers en hoogte die de luchtverkeersleiding gaf het localizersignaal op 5,5 NM van de drempel, zodat het glijpad van boven moest worden ingevlogen; dat verhulde de foutieve stand van de autothrottle en verhoogde de werkdruk1. De bemanning van Turkish Airlines-vlucht 1951 merkte de snelheidsafname en de stijgende neusstand pas op toen de stick shaker op 460 voet hoogte afging; de herstelprocedure werd daarna niet goed uitgevoerd, waardoor het toestel overtrok en neerstortte1. Volgens de Onderzoeksraad had de nadering van Turkish Airlines-vlucht 1951 bij het passeren van 1000 voet niet gestabiliseerd en had de bemanning toen een doorstart moeten maken1. De Onderzoeksraad stelde vast dat problemen met radiohoogtemeters in de Boeing 737-800-vloot al jaren bij meerdere maatschappijen speelden en bekend waren bij Boeing en de FAA, maar vond geen eenduidige oorzaak voor de foute waarden bij Turkish Airlines-vlucht 19511.

Het eindrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over Turkish Airlines-vlucht 1951 verscheen in mei 2010 en bevat 11 aanbevelingen aan onder meer Boeing, FAA, EASA, het Turkse DGCA, Turkish Airlines, LVNL en de IVW1. Na de crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 stuurde Boeing op 4 maart 2009 een bericht aan alle maatschappijen met de Boeing 737 en publiceerde op 19 maart 2009 een Flight Operations Technical Bulletin over de onterechte 'retard flare'-stand1. Na Turkish Airlines-vlucht 1951 nam EASA op 30 april 2009 de Boeing-aanbeveling op in een Safety Information Bulletin over foutieve radiohoogtemeterwaarden bij de Boeing 7371. Na Turkish Airlines-vlucht 1951 bracht de FAA op 11 december 2009 een aanvulling uit op het 737 NG Flight Standards Board Report met extra trainingsscenario's, waaronder de effecten van foutieve radiohoogtes1. De Onderzoeksraad deed na Turkish Airlines-vlucht 1951 een apart onderzoek naar de hulpverlening; dat rapport verscheen op 6 juli 20102. Het onderzoek naar de hulpverlening na Turkish Airlines-vlucht 1951 begon onder meer door de late vrijgave van namen van slachtoffers, slachtoffers die lang bekneld zaten en kritiek op het communicatiesysteem C20002. De Onderzoeksraad concludeerde bij de hulpverlening na Turkish Airlines-vlucht 1951 dat belangrijke lessen uit vijf eerdere onderzoeken naar rampen en grote ongevallen onvoldoende waren overgenomen2. Na de hulpverlening bij Turkish Airlines-vlucht 1951 adviseerde de Onderzoeksraad onder meer één bovenregionaal crisisplan voor het risicogebied Schiphol, uniforme landelijke afspraken voor geneeskundige hulpverlening en een herinrichting van het gebruik van C20003. Na de crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 beval de Onderzoeksraad Boeing aan de betrouwbaarheid van het radiohoogtemetersysteem te verbeteren en een hoorbare waarschuwing voor te lage snelheid te beoordelen1.

De crash van Turkish Airlines-vlucht 1951 gebeurde bij de nadering van baan 18R, de Polderbaan van Schiphol1. In 2020 publiceerde de Onderzoeksraad alsnog een human-factorsrapport uit 2009 over Turkish Airlines-vlucht 1951, nadat The New York Times had bericht dat kritiek op Boeing in het eindrapport was afgezwakt4.