British Airways BA38: ongeval (Overloopgebied voor baan 27L, London Heathrow Airport, Londen, 2008)

Wat gebeurde er

British Airways-vlucht 38, een Boeing 777-236ER van Beijing naar Londen Heathrow, verloor op 17 januari 2008 in de laatste fase van de nadering op ongeveer 720 voet het vermogen van eerst de rechter- en zeven seconden later de linkermotor. Het toestel verloor snelheid en raakte 330 meter voor baan 27L de grond, waarbij het landingsgestel bezweek. Alle 152 inzittenden overleefden; één passagier raakte ernstig gewond en 46 inzittenden licht. Het toestel werd afgeschreven.

Oorzaak en analyse

Volgens de AAIB werd de brandstofstroom naar beide motoren beperkt door ijs dat zich in het brandstofsysteem had gevormd uit water in de brandstof, tijdens een lange vlucht met lage brandstofstroom en lage brandstoftemperaturen, en dat na loskomen de voorzijde van de fuel/oil heat exchanger (FOHE) blokkeerde. De FOHE voldeed aan de certificeringseisen, maar die hielden geen rekening met dit toen onbekende verschijnsel.

Eindrapport · AAIB (Air Accidents Investigation Branch, VK) · 9 februari 2010 · Report on the accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January 2008 →

Bijdragende factoren

•Ijsvorming uit van nature in de brandstof aanwezig water bij lage brandstofstroom en temperaturen in het 'sticky range'.
•Gevoeligheid van de FOHE voor blokkade door zacht ijs bij hoge concentratie en brandstoftemperatuur onder -10 °C.
•Certificeringseisen voor brandstofsystemen hielden geen rekening met dit verschijnsel.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek bracht een tot dan toe onbekend gevaar aan het licht: ijs uit water in kerosine dat zich in brandstofsystemen ophoopt en plots de brandstoftoevoer blokkeert. Dat leidde tot herontwerp van warmtewisselaars bij Rolls-Royce-motoren en nieuwe aandacht voor certificeringseisen.

Wat er daarna veranderde

•Rolls-Royce (SB 79-AG257, 24 juni 2009) en Boeing (SB 777-72A0030, 10 juli 2009) voerden een herontworpen FOHE in voor de Boeing 777 met Trent 800. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
•FAA AD 2008-19-04 en AD 2009-05-11 (en de EASA-equivalenten) verplichtten aanpassingen in het vlieghandboek van de Boeing 777, waaronder maximaal klimvermogen 2 uur voor het begin van de daling. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
•EASA AD 2009-0257 verplichtte de aangepaste FOHE ook voor Trent 500- en Trent 700-motoren. (Air Accidents Investigation Branch (AAIB))
•FAA en EASA moeten met Boeing en Rolls-Royce tussentijdse maatregelen nemen tegen blokkade van de brandstoftoevoer door ijs bij de Boeing 777 met Trent 800-motoren. (aanbeveling AAIB 2008-047)
•FAA en EASA moeten certificeringseisen herzien zodat brandstofsystemen bestand zijn tegen ophoping en plotseling loskomen van ijs. (aanbeveling AAIB 2008-049)
•Boeing en Rolls-Royce moeten het brandstofsysteem van de 777 met Trent 800 aanpassen om blokkade van de FOHE door ijs te voorkomen. (aanbeveling AAIB 2009-028)
•FAA en EASA moeten overwegen deze ontwerpwijzigingen verplicht te stellen. (aanbeveling AAIB 2009-029)
•FAA en EASA moeten onderzoek doen naar ijsvorming in vliegtuigbrandstof en naar ophoping en loskomen van ijs in brandstofsystemen. (aanbeveling AAIB 2009-031/032)
•EASA en FAA moeten registratie van de stand van de brandstofdoseerinrichting op de vluchtrecorder vereisen. (aanbeveling AAIB 2009-091/092)

Over BA38

Wat gebeurde er met British Airways-vlucht 38 op Heathrow? →

Bronnen

Aircraft Accident Report 1/2010: Report on the accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January 2008 → Air Accidents Investigation Branch (AAIB), 2010-02-09
Aircraft Accident Report AAR 1/2010 - Boeing 777-236ER, G-YMMM, 17 January 2008 → Air Accidents Investigation Branch (AAIB), 2010-02-09
British Airways Flight 38 → Wikipedia, 2026

British Airways BA38

Vergelijkbare ongevallen