Wat gebeurde er

De in Laos geregistreerde Ilyushin Il-76TD RDPL-34141 vloog op 31 januari 2003 een niet-geregelde vrachtvlucht van Macau naar Baucau met ongeveer 31 ton telecommunicatieapparatuur. In laaghangende bewolking voerde de bemanning zelf samengestelde naderingen uit in plaats van de gepubliceerde NDB-nadering, met kaarten waarop de baan op de verkeerde plek stond. Bij de tweede nadering daalde het toestel snel onder de minimale daalhoogte en raakte het terrein ongeveer 1 NM ten noordwesten van het vliegveld. Alle zes inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het eindrapport noemt als significante factoren dat de bemanning in instrumentweersomstandigheden de gepubliceerde non-precisienadering en doorstartprocedure niet volgde, zelf samengestelde naderingen naar baan 14 uitvoerde, dat de gezagvoerder het toestel onder de gepubliceerde minimale daalhoogte liet zakken en dat de bemanning het verhoogde CFIT-risico niet (tijdig) herkende en beheerste.

Eindrapport · ATSB (op verzoek van het Ministry of Transport, Communication and Public Works van Timor-Leste) · 1 juni 2004 · Aircraft Accident Report: Controlled Flight into Terrain, Ilyushin IL-76 TD, RDPL-34141, Baucau, Timor-Leste, 31 January, 2003 →

Wat er daarna veranderde

• •NOTAM: NDB-naderingen op Baucau alleen nog voor toestellen van of namens de VN; overige naderingen en landingen alleen in VMC (Australian Transport Safety Bureau (ATSB) namens het Ministry of Transport, Communication and Public Works van Timor-Leste)
• •Jeppesen gevraagd de foutieve kaarten van Baucau in te trekken; nieuwe UNMISET-kaarten van 20 februari 2003 (Australian Transport Safety Bureau (ATSB) namens het Ministry of Transport, Communication and Public Works van Timor-Leste)
• •Goedgekeurde instrumentnaderings- en vliegveldkaarten voor Baucau ontwikkelen en publiceren, samen met United Nations Air Operations (aanbeveling Australische geaccrediteerde vertegenwoordiger (ATSB) Recommendation 1 (Timor Leste))
• •Jeppesen Sanderson voorzien van actuele, goedgekeurde gegevens voor de kaarten van Baucau (aanbeveling Australische geaccrediteerde vertegenwoordiger (ATSB) Recommendation 2 (Timor Leste))
• •De luchtverkeersdienstverlening voor niet-VN-vluchten naar Baucau herzien (aanbeveling Australische geaccrediteerde vertegenwoordiger (ATSB) Recommendation 3 (Timor Leste))
• •ICAO laten zorgen dat het eindrapport breed wordt verspreid en vertaald voor niet-Engelstalige bemanningen (aanbeveling Civil Aviation Division Timor-Leste Recommendation 1 (ICAO))

Bronnen

• Aircraft Accident Report: Controlled Flight into Terrain, Ilyushin IL-76 TD, RDPL-34141, Baucau, Timor-Leste, 31 January, 2003 → Australian Transport Safety Bureau (ATSB) namens het Ministry of Transport, Communication and Public Works van Timor-Leste, 2004-06
• ASN Aircraft accident Ilyushin Il-76TD RDPL-34141 Baucau-Cakung Airport (BCH) → Aviation Safety Network, 2021
• Accident details: Euro Asia Aviation Ilyushin Il-76TD RDPL-34141, Baucau, East Timor, 31 January 2003 → PlaneCrashInfo, 2026