Ibertrans Aérea IBT1278: ongeval (Monte Santa Marina-Zaharra, gemeente Zaldíbar (Vizcaya), 18 zeemijl voor baan 30 van Bilbao, 2002)

Wat gebeurde er

De Embraer EMB-120ER Brasilia EC-GTJ van Ibertrans Aérea voerde op 14 januari 2002 de geregelde vrachtvlucht IBT 1278 uit van Madrid-Barajas naar Bilbao, met twee piloten, een monteur van de maatschappij als passagier en 2.873 kg vracht. Tijdens de daling kreeg de gezagvoerder problemen met de besturing, die hij toeschreef aan de automatische piloot. Het toestel daalde onstabiel, snel en met een hoge daalsnelheid en vloog rond 07.30 uur met de neus omhoog tegen de oostflank van de Monte Santa Marina bij Zaldíbar, 18 zeemijl voor baan 30. Alle drie inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de CIAIAC hield het toestel tijdens de nadering op Bilbao geen voldoende afstand tot het terrein, omdat de bemanning haar aandacht richtte op het uitschakelen van de automatische piloot. Vanaf het moment dat zich problemen met de besturing voordeden, voerde de bemanning de standaardprocedures van de maatschappij niet meer uit.

Eindrapport · Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) · 22 februari 2006 · Informe técnico A-003/2002: accidente ocurrido el 14 de enero de 2002 a la aeronave Embraer EMB-120-ER, matrícula EC-GTJ, operada por la compañía Ibertrans, en el Monte Santa Marina-Zaharra, municipio de Zaldíbar (Vizcaya) →

Bijdragende factoren

•De bemanning schreef de besturingsproblemen zonder verdere gezamenlijke controle toe aan de automatische piloot.
•De nadering werd niet gestabiliseerd gevlogen, met hoge snelheid en een hoge daalsnelheid.
•De bemanning verloor het situationeel bewustzijn en negeerde de waarschuwingen van het hoogtewaarschuwingssysteem.
•Het handboek van de maatschappij miste de beperkingen en de procedure Pitch Trim System Check uit het vlieghandboek.
•Het toestel had geen grondnaderingswaarschuwingssysteem (GPWS); dat was voor deze categorie toen niet verplicht.
•De piloten hadden op de datum van het ongeval nog geen CRM-training gehad.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval laat zien hoe een bemanning die zich volledig op één technisch probleem richt, de hoogte en positie van het toestel uit het oog kan verliezen; de CIAIAC wees op het ontbreken van CRM-training en heldere procedures voor de automatische piloot.

Wat er daarna veranderde

•Ibertrans Aérea nam de procedure Pitch Trim System Check op in haar procedurehandboek bij de daling, in de lijsten met normale procedures en in de herhalingstrainingen. (CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil))
•De maatschappij moet haar opleiding in human factors en standaardprocedures herzien, zodat bemanningen zich aan de procedures houden en CRM-training effectief is. (aanbeveling CIAIAC REC 46/05)
•De maatschappij moet de beperkingen en de procedure Pitch Trim System Check uit het supplement over de automatische piloot opnemen in haar procedurehandboek. (aanbeveling CIAIAC REC 36/05)
•Embraer moet de procedure Pitch Trim System Check opnemen in de normale procedures van het vlieghandboek van de EMB-120. (aanbeveling CIAIAC REC 37/05)
•Embraer moet in de nood- en abnormale procedures vermelden dat de automatische piloot ook via de zekeringen kan worden uitgeschakeld. (aanbeveling CIAIAC REC 38/05)

Over IBT1278

Wat gebeurde er met Ibertrans Aérea-vlucht 1278? →

Bronnen

Informe técnico A-003/2002, Embraer EMB-120-ER EC-GTJ, Monte Santa Marina-Zaharra, Zaldíbar (Vizcaya), 14 de enero de 2002 → CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil), 2006-02-22
2002 (Primer semestre): overzicht van onderzoeken CIAIAC → Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible (CIAIAC), 2002
Ibertrans Aérea, Embraer EMB-120 Brasilia EC-GTJ, Bilbao, Spain, January 14, 2002 → PlaneCrashInfo.com, 2002

Ibertrans Aérea IBT1278

Vergelijkbare ongevallen