Air Transat TS236: ongeval (Lajes Air Base / Lajes Airport, Terceira, Azoren, 2001)

Wat gebeurde er

Air Transat-vlucht 236, een Airbus A330-243 van Toronto naar Lissabon met 306 inzittenden, kreeg op 24 augustus 2001 boven de Atlantische Oceaan een brandstoflek in de rechtermotor. De bemanning herkende het lek niet en voerde een procedure voor brandstofonbalans uit, waardoor ook brandstof uit de linkertanks verloren ging. Beide motoren vielen uit; vanaf ongeveer 65 zeemijl van Lajes zweefde het toestel 's nachts naar de Azoren en landde om 06:45 UTC op baan 33. Er vielen geen doden; 18 mensen raakten gewond bij de evacuatie.

Oorzaak en analyse

Volgens het GPIAA werd bij een motorwissel een nieuwere hydraulische pomp en brandstofleiding gecombineerd met een oudere hydraulische leiding; de leidingen raakten elkaar, de brandstofleiding brak en lekte tot ongeveer 13,0 ton per uur. De bemanning herkende het brandstoflek niet en voerde de FUEL LEAK-procedure niet uit, wat volgens het rapport de belangrijkste factor was voor de brandstofuitputting.

Eindrapport · GPIAA (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves, Portugal) · 18 oktober 2004 · Accident Investigation Final Report: All Engines-out Landing Due to Fuel Exhaustion, Air Transat Airbus A330-243 C-GITS, Lajes, Azores, 24 August 2001 →

Bijdragende factoren

•De vervangende motor kwam in een oudere configuratie (pre-SB) binnen die Air Transat niet kende; de planning signaleerde de verschillen niet.
•De leidend technicus vertrouwde op mondeling advies in plaats van de relevante Rolls-Royce service bulletin te raadplegen.
•De post-installatiecontrole vereiste geen specifieke controle van pomp, hydraulische leiding en brandstofleiding.
•De bemanning voerde de FUEL IMBALANCE-procedure uit het hoofd uit, waardoor brandstof uit de linkertanks naar het lek werd gevoerd.
•Er was geen duidelijke waarschuwing voor een kritiek brandstoflek, en de bemanning had nooit training gehad in brandstoflekscenario's.
•Ongewone oliewaarden van de rechtermotor (zelf een gevolg van het lek) zorgden voor onzekerheid.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Air Transat-vlucht 236 toonde hoe een onderhoudsfout en een niet herkend brandstoflek een modern tweemotorig toestel boven de oceaan zonder brandstof konden zetten, en leidde tot brandstoflekwaarschuwingen en aangepaste procedures voor de A330 en A340.

Wat er daarna veranderde

•Airbus liet op 29 augustus 2001 alle A330's met Rolls-Royce Trent 700-motoren eenmalig controleren op contact tussen brandstof- en hydraulische leidingen. (GPIAA (Portugal))
•Airbus service bulletin A330-28-3080 activeerde de waarschuwing 'FUEL FU/FOB DISCREPANCY' bij een verschil van meer dan 3.500 kg. (GPIAA (Portugal))
•De Franse DGAC paste met AD 2002-548(B) de FUEL LEAK-procedure van de A330 aan. (GPIAA (Portugal))
•De FAA verplichtte met AD 2006-02-01 nieuwe procedures voor brandstoflekken in het vlieghandboek van de A330 en A340. (FAA)
•Air Transat nam brandstoflekscenario's op in de initiële en terugkerende training, inclusief simulatortraining. (GPIAA (Portugal))
•Betere detectie van en waarschuwing voor brandstoflekken. (aanbeveling GPIAA 4.2.1)
•Training van bemanningen in het herkennen van brandstoflekken. (aanbeveling GPIAA 4.2.2)
•Herziening van automatische brandstofoverhevelingen en de aanpak van grote brandstofonbalansen. (aanbeveling GPIAA 4.2.3 / 4.2.4)
•Beter beveiligen van vluchtrecorders en een onafhankelijke stroomvoorziening voor recorders. (aanbeveling GPIAA 4.2.5 / 4.2.6)
•Planning van grote componentwissels met een controle op configuratieverschillen. (aanbeveling GPIAA 4.2.7)

Over Air Transat 236

Wat gebeurde er met Air Transat-vlucht 236? →

Bronnen

Accident Investigation Final Report 22/ACCID/GPIAA/2001: All Engines-out Landing Due to Fuel Exhaustion, Air Transat Airbus A330-243 C-GITS, Lajes, Azores, 24 August 2001 → GPIAA (Portugal), 2004-10-18
Lessons Learned: Air Transat Flight 236, Airbus A330-243, C-GITS → FAA, 2026
Air Transat Flight 236 → Wikipedia, 2026

Air Transat TS236

Vergelijkbare ongevallen