Air Fiji PC121: ongeval (Bergrug bij Delailasakau (nabij Nasevou), ongeveer 41 kilometer ten westen van Nausori, 1999)

Wat gebeurde er

Op 24 juli 1999 vertrok Air Fiji-vlucht 121, een Embraer EMB-110 Bandeirante met registratie DQ-AFN, om 0525 uur in het donker van Nausori naar Nadi. Kort daarna verbrak het contact; het toestel raakte vermoedelijk met de rechtervleugel een of meer objecten, begon in de lucht uiteen te vallen en sloeg neer op een bergrug ongeveer 41 kilometer ten westen van Nausori. Alle 17 inzittenden kwamen om. De verkeersleiding riep pas na meer dan twee uur een noodfase uit; een piloot van Air Fiji vond het wrak.

Oorzaak en analyse

Het onderzoek (CAAF, uitgevoerd door ATSB-medewerkers) stelde vast dat het toestel in de lucht in botsing kwam met een of meer vaste objecten en daarna uiteenviel voordat het de bergrug raakte; de precieze omstandigheden konden niet worden vastgesteld. Het rapport acht het mogelijk dat de bemanning in donker en wolken gedesorienteerd raakte en de controle verloor met te weinig hoogte. De gezagvoerder had onvoldoende rust gehad en een hoger dan therapeutische dosis antihistaminicum gebruikt, wat zijn vermogen om veilig te vliegen aantastte.

Eindrapport · Civil Aviation Authority of the Fiji Islands (uitgevoerd door medewerkers van het Australian Transport Safety Bureau) · 16 december 1999 · Investigation Report Embraer EMB-110-P1 Bandeirante DQ-AFN 24 July 1999 Delailasakau Republic of the Fiji Islands →

Bijdragende factoren

•Onvoldoende rust van de gezagvoerder
•Hoger dan therapeutische dosis van een sederend antihistaminicum bij de gezagvoerder
•Ontoereikende standaardprocedures van Air Fiji voor de Bandeirante
•Gebrekkige check-and-training-dossiers en geen CRM-training
•Onvoldoende toezicht door de Civil Aviation Authority of Fiji
•Verkeersleiding volgde zoek- en reddingsprocedures niet

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek legde systemische tekortkomingen in toezicht, training en zoek- en reddingsprocedures in Fiji bloot en leidde tot maatregelen bij de luchtvaartautoriteit, Air Fiji en de verkeersleiding.

Wat er daarna veranderde

•Air Fiji beperkte piloten tot 8 sectoren en 8 vlieguren per dag en schreef minimaal 10 uur rust voor, inclusief de uren 2300 tot 0400 (Civil Aviation Authority of the Fiji Islands)
•CAAF meldde meer toezicht, extra personeel en de ontwikkeling van een vertrouwelijk meldsysteem (Civil Aviation Authority of the Fiji Islands)
•De verkeersleidingsdienst nam het activeren van een zoek- en reddingsfase bij communicatieverlies op in zijn handboek (Civil Aviation Authority of the Fiji Islands)
•De regering van Fiji moet CAAF voldoende gekwalificeerd personeel geven voor frequente toezichtsaudits (aanbeveling CAAF/ATSB-onderzoeksteam 1)
•CAAF en maatschappijen moeten terugkerende CRM-training ontwikkelen (aanbeveling CAAF/ATSB-onderzoeksteam 3)
•Fiji moet een systeem invoeren waarmee de verkeersleiding vliegtuigen kan volgen (aanbeveling CAAF/ATSB-onderzoeksteam 9)
•Onderzoek de haalbaarheid van verplichte flight data- en cockpit voice recorders op commerciele toestellen met 15 of meer passagiers (aanbeveling CAAF/ATSB-onderzoeksteam 10)
•CAAF moet een vertrouwelijk meldsysteem overwegen (aanbeveling CAAF/ATSB-onderzoeksteam 13)

Over PC121

Wat gebeurde er met Air Fiji-vlucht 121? →

Bronnen

Investigation Report Embraer EMB-110-P1 Bandeirante DQ-AFN 24 July 1999 Delailasakau Republic of the Fiji Islands → Civil Aviation Authority of the Fiji Islands, 1999-12-16
1999-36: Air Fiji Flight 121, Embraer 110P1 Bandeirante DQ-AFN, Nasevou Village, Fiji → PlaneCrashInfo.com, 1999
Air Fiji Flight 121 → Wikipedia, 2026

Air Fiji PC121

Vergelijkbare ongevallen