Wat gebeurde er

Op 7 juli 1999 vertrok Boeing 727-243F VT-LCI van Lufthansa Cargo India als vrachtvlucht DLH 8533 in het donker van baan 20 in Kathmandu naar New Delhi, geklaard voor de vertrekroute Dharke 1A. De bemanning volgde de route niet; na snelheidsverlies in de eerste bocht rolde het toestel uit op een zuidwestelijke koers en vloog het richting hoger terrein. 36 seconden na de eerste GPWS-waarschuwing raakte het een heuvelhelling ongeveer 6 zeemijl ten zuidwesten van het VOR/DME-baken van Kathmandu. Alle vijf inzittenden, allen bemanningsleden, kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de Nepalese onderzoekscommissie een CFIT-ongeval kort na de start doordat de bemanning zich niet hield aan de gepubliceerde standaardvertrekroute (SID) voor baan 20 van Kathmandu. Bijdragend waren een onvolledige vertrekbriefing, onverwacht snelheidsverlies in de eerste klimmende bocht terwijl de copiloot met de verkeersleiding bezig was, onjuist vermogens- en klimprofiel, gebrekkige samenwerking en communicatie in de cockpit, en een onjuiste en trage reactie op de GPWS-waarschuwingen. Daarnaast waarschuwde de naderingsverkeersleider de bemanning niet toen het toestel van de route afweek.

Eindrapport · Accident Investigation Commission, His Majesty's Government of Nepal · 5 juli 2000 · Report of the accident of Lufthansa Cargo India, Boeing 727-243 flight DLH 8533 (VT-LCI) on 7 July 1999 →

Wat er daarna veranderde

• •Maatschappijen moeten de vertrek- en naderingsroutes van Kathmandu in de simulator of het vliegtuig oefenen voordat bemanningen daar onder IFR mogen vliegen (aanbeveling Accident Investigation Commission (Nepal) 4.1)
• •GPWS- en CFIT-training opnemen in de jaarlijkse simulatortraining (aanbeveling Accident Investigation Commission (Nepal) 4.6)
• •CAAN moet maatschappijen die naar Nepal vliegen aanmoedigen Enhanced GPWS (EGPWS) te installeren (aanbeveling Accident Investigation Commission (Nepal) 4.23)
• •De naderingsradar moet een Minimum Safe Altitude Warning-systeem krijgen (aanbeveling Accident Investigation Commission (Nepal) 4.28)

Bronnen

• Report of the accident of Lufthansa Cargo India, Boeing 727-243 flight DLH 8533 (VT-LCI) on 7 July 1999 (final report) → Accident Investigation Commission, His Majesty's Government of Nepal, 2000-07-05
• 1999-31: Lufthansa Cargo Airlines, Boeing 727-243F VT-LCI, near Kathmandu, Nepal → PlaneCrashInfo.com, 1999
• Hinduja Cargo Services Flight 8533 → Wikipedia, 2026