Korean Air KE6316: ongeval (Bouwterrein bij Xinzhuang, district Minhang, Shanghai, 1999)

Wat gebeurde er

De MD-11F HL7373 van Korean Air vertrok op 15 april 1999 als geregelde vrachtvlucht KE6316 van Shanghai Hongqiao naar Seoul, met twee piloten en een boordwerktuigkundige aan boord. De bemanning kreeg toestemming te klimmen naar 1500 meter, de in China gebruikelijke eenheid voor toegewezen hoogtes. Toen het toestel rond 1370 meter (4500 voet) zat, bevestigde de eerste officier ten onrechte dat de toegewezen hoogte 1500 voet was; de gezagvoerder duwde het stuur abrupt naar voren en het toestel ging in een zeer snelle duikvlucht. Het sloeg neer op een bouwterrein bij Xinzhuang; de drie bemanningsleden en vijf mensen op de grond kwamen om.

Oorzaak en analyse

Het gezamenlijke onderzoeksteam onder leiding van de CAAC stelde als waarschijnlijke oorzaak vast dat de bemanning het besef van de hoogte verloor door een hoogteklaring die de eerste officier verkeerd doorgaf, en dat de bemanning overreageerde met abrupte stuurbewegingen.

Eindrapport · Civil Aviation Administration of China (CAAC), East China Administration, met NTSB en het Koreaanse KCAB · Eindrapport van het gezamenlijke onderzoeksteam (CAAC) naar het ongeval met Korean Air-vlucht KE6316, MD-11F HL7373, Shanghai, 15 april 1999 →

Bijdragende factoren

•De gezagvoerder hield voor vertrek geen startbriefing, waardoor de bemanning slecht voorbereid was op verwarrende situaties.
•De bemanning was tijdens de vlucht steeds onzeker of de hoogteklaringen in voeten of meters waren gegeven.
•De eerste officier had geen ervaring met vluchten naar Shanghai of met luchthavens waar hoogtes in meters worden toegewezen.
•Het onderzoeksteam sloot een stall door negatieve g-krachten na de plotselinge standverandering niet uit als verergerende factor.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

KE6316 laat zien hoe verwarring tussen meters en voeten bij hoogteklaringen tot een fatale reactie van de bemanning kan leiden; het onderzoek riep op tot betere training en één internationale hoogte-eenheid.

Wat er daarna veranderde

•Korean Air moet piloten trainen in het omrekenen van meters naar voeten en in cockpitdiscipline bij luchtverkeersleiding in meters. (aanbeveling CAAC 4.1)
•Korean Air moet de CRM-training versterken en eisen dat briefings en procedures strikt worden gevolgd voordat een vlucht begint. (aanbeveling CAAC 4.2)
•Korean Air moet bij planning en kwalificatie van bemanningen letten op de bijzonderheden van routes, luchthavens en landen. (aanbeveling CAAC 4.4)
•Fabrikanten van vluchtgegevensrecorders moeten de recorders botsbestendiger maken. (aanbeveling CAAC 4.5)
•De internationale luchtvaart moet samenwerken om verwarring over verschillende hoogte-eenheden in klaringen te voorkomen en naar één eenheid toewerken. (aanbeveling CAAC 4.6)

Over KE6316

Wat gebeurde er met Korean Air-vlucht 6316? →

Bronnen

Eindrapport ongeval Korean Air flight KE6316, McDonnell Douglas MD-11F HL7373, Shanghai, 15 april 1999 → Civil Aviation Administration of China (CAAC), gezamenlijk onderzoeksteam (kopie bij Aviation Safety Network), 2001
Korean Air Cargo Flight 6316 → Wikipedia (Engels), 2026
Accident details: April 15, 1999, Korean Air, McDonnell Douglas MD-11 HL-7373 → PlaneCrashInfo, 2026

Korean Air KE6316

Vergelijkbare ongevallen