Provincial Airlines 960: ongeval (Bevroren oppervlak van de Labradorzee, 2 zeemijl noordnoordoost van Davis Inlet, Newfoundland en Labrador, 1999)

Wat gebeurde er

De DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ van Provincial Airlines vertrok op 19 maart 1999 als ongeplande vrachtvlucht Speed Air 960 van Goose Bay naar Davis Inlet, met twee piloten aan boord en een vliegplan voor zichtvliegen, hoewel het onderweg in wolken vloog. De eerste instrumentnadering werd op de minimum daalhoogte afgebroken omdat de vereiste referenties niet in zicht kwamen. Bij de tweede nadering daalde de gezagvoerder in whiteout-omstandigheden verder onder die hoogte, en het toestel sloeg in bestuurde vlucht op het bevroren oppervlak van de Labradorzee, 2 zeemijl van het vliegveld. De eerste officier kwam om en de gezagvoerder raakte ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens de TSB besloot de gezagvoerder onder de minimum daalhoogte te dalen zonder de vereiste visuele referenties. Daarna waren beide piloten bezig met het zoeken en vasthouden van zicht op de grond en letten ze onvoldoende op de instrumenten, waardoor het toestel tegen het ijs vloog.

Eindrapport · Transportation Safety Board of Canada (TSB) · 9 mei 2001 · Aviation Investigation Report A99A0036: Controlled flight into terrain, Provincial Airlines Limited, de Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ, Davis Inlet, Newfoundland 2 nm NNE, 19 March 1999 →

Bijdragende factoren

•De bemanning volgde de standaardprocedures van de maatschappij niet; de naderingsbriefing en hoogte-afroepen ontbraken grotendeels.
•Delen van de vlucht werden onder zichtvliegregels gevlogen in weer dat daarvoor niet voldeed.
•Ondanks recente CRM-training werden belangrijke CRM-principes niet toegepast.
•De lading was niet goed vastgezet en het toestel vertrok ongeveer 500 pound te zwaar.
•Het toestel had geen grondnaderingswaarschuwingssysteem (meer); dat was niet verplicht.
•Tekortkomingen in het beheer van de basis Goose Bay werden niet opgemerkt door het toezicht van Transport Canada.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het ongeval met de C-FWLQ was voor de TSB aanleiding om Transport Canada aan te bevelen het toezicht op kleinere operators en vluchten in afgelegen gebieden te herzien.

Wat er daarna veranderde

•Transport Canada voerde na het ongeval een audit bij de operator uit en verhoogde het aantal inspecties van de Twin Otter-operatie in Goose Bay. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Transport Canada moet zijn methoden, middelen en praktijk van veiligheidstoezicht herzien, vooral bij kleinere operators en vluchten in afgelegen gebieden, zodat die zich consequent aan de veiligheidsregels houden. (aanbeveling TSB A01-01)

Over Speed Air 960 Davis Inlet

Wat gebeurde er met Provincial Airlines-vlucht 960? →

Bronnen

Aviation Investigation Report A99A0036: Controlled flight into terrain, Provincial Airlines Limited, de Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ, Davis Inlet, Newfoundland 2 nm NNE, 19 March 1999 → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 2001-05-09
Accident details: March 19, 1999, Provincial Airlines, de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter 300 C-FWLQ → PlaneCrashInfo, 2026

Provincial Airlines 960

Vergelijkbare ongevallen