South Pacific Airmotive: ongeval (Botany Bay, naast de zuidkant van de in aanbouw zijnde baan 16L van Sydney Airport, 1994)

Wat gebeurde er

Een Douglas DC-3 (VH-EDC) van South Pacific Airmotive vertrok op 24 april 1994 rond 09.10 uur van baan 16 van Sydney Airport voor een chartervlucht met schoolleerlingen en hun bandinstrumenten naar Norfolk Island. Op ongeveer 200 ft hoorde de bemanning knallen en kreeg de linkermotor een groot vermogensverlies; de snelheid liep terug en het toestel klom niet meer. De gezagvoerder nam het over en zette het toestel ongeveer 46 seconden na zijn eerste melding aan de toren in Botany Bay neer, naast de in aanbouw zijnde baan 16L. Alle 25 inzittenden ontkwamen via de achterdeur en de cockpitluik en werden door plezierboten opgepikt; de stewardess raakte ernstig gewond.

Oorzaak en analyse

Volgens BASI kreeg de linkermotor een groot vermogensverlies doordat een inlaatklep openbleef, waarschijnlijk door een verkeerd gemonteerd tuimelaarmechanisme van cilinder 3. Het onvermogen van de vliegende copiloot om de optimale prestaties op één motor te halen was de laatste schakel in een combinatie van lokale en organisatorische factoren; bijdragend waren het overgewicht, een revisie- of onderhoudsfout, het niet volgen van procedures en gebrek aan vaardigheid van de vliegende vlieger.

Eindrapport · Bureau of Air Safety Investigation (BASI) · 1 maart 1996 · Investigation Report 9401043: Douglas DC-3 VH-EDC, Botany Bay, New South Wales, 24 April 1994 →

Bijdragende factoren

•Startgewicht 562 kg boven het maximale startgewicht, zonder dat de bemanning dat wist.
•Ongeschikte startveiligheidssnelheid uit het operations manual voor een overbeladen toestel.
•De gezagvoerder nam pas laat de besturing over.
•Een niet goedgekeurde prestatiegrafiek in het operations manual, gebruikt bij het binnenhalen van de opdracht.
•Organisatorische tekortkomingen bij Groupair en South Pacific Airmotive en in het toezicht door de Civil Aviation Authority.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het BASI-rapport legde naast een technische motorstoring vooral organisatorische tekortkomingen bloot bij een kleine operator en bij het toezicht van de Australische Civil Aviation Authority.

Wat er daarna veranderde

•De CAA kondigde aan alle operators van Pratt & Whitney R1830-motoren te informeren over de technische bevindingen en de regels voor zwemvesten te herzien. (Bureau of Air Safety Investigation (BASI), archiefkopie web.archive.org)
•Procedures herzien zodat het aantal personen aan boord tijdig en juist wordt doorgegeven. (aanbeveling BASI IR940186)
•Operations manuals moeten waarborgen dat copiloten aantoonbaar bekwaam zijn in starts en landingen, inclusief geoefende motorstoringen. (aanbeveling BASI IR940296)
•Asymmetrische vliegtraining in toestellen boven 5.700 kg zonder simulator moet ten minste één start met geoefende motorstoring op 90% van het maximale startgewicht omvatten. (aanbeveling BASI IR940297)
•Operations manuals beoordelen op crew resource management-procedures voor tweemansbemanningen. (aanbeveling BASI IR940298)
•Toezicht en registratie door de CAA verbeteren (luchtvaartuigregister, ASSP-toezicht tussen regiokantoren, losbladige logboeken). (aanbeveling BASI IR940256, IR940258, IR940260)

Over VH-EDC

Wat gebeurde er bij de crash van de DC-3 van South Pacific Airmotive bij Botany Bay in 1994? →

Bronnen

Investigation Report 9401043: Douglas DC-3 VH-EDC, Botany Bay, New South Wales, 24 April 1994 → Bureau of Air Safety Investigation (BASI), archiefkopie web.archive.org, 1996-03
Accident Douglas C-47A-20-DK (DC-3) VH-EDC, 24 April 1994 → Aviation Safety Network (archiefkopie web.archive.org), 1994
1994 South Pacific Airmotive DC-3 crash → Wikipedia, 2022
Pilot of DC-3 which ditched into Botany Bay tells of 25-year battle to clear his name → St George & Sutherland Shire Leader, 2019-10-29

South Pacific Airmotive

Vergelijkbare ongevallen