Air Manitoba 205: ongeval (Ongeveer 1 zeemijl ten noordwesten van Sandy Lake Airport, Ontario, 1993)

Wat gebeurde er

De HS 748 C-GQTH van Air Manitoba vloog op 10 november 1993 lijnvlucht NAM 205/206 vanuit Winnipeg langs Sandy Lake, St. Theresa Point en Island Lake. Na een uitwijking door laaghangende bewolking landde het toestel alsnog in Sandy Lake, waar 22 passagiers uitstapten. Bij de start van baan 29, in het donker en bij lichte sneeuw, draaide het toestel direct naar rechts; na ongeveer 120 graden zakte het in de bomen en stortte het ongeveer een zeemijl ten noordwesten van het vliegveld neer. Alle 7 inzittenden kwamen om.

Oorzaak en analyse

Volgens de TSB verloor de bemanning na de start waarschijnlijk het situationeel bewustzijn en merkte zij daardoor de toenemende afwijking van de bedoelde vliegbaan niet op. Bijdragend was dat een deel van de vlieginstrumenten geen wisselstroom kreeg; de reden daarvan kon niet worden vastgesteld.

Eindrapport · TSB (Transportation Safety Board of Canada) · 14 maart 1995 · Aviation Investigation Report A93H0023: Controlled flight into terrain, Air Manitoba Limited, Hawker Siddeley HS 748 Series 2A C-GQTH, Sandy Lake, Ontario →

Bijdragende factoren

•Geen wisselstroom op een deel van de vlieginstrumenten (oorzaak onbekend).
•Vluchtdatarecorder, cockpitvoicerecorder en beide gyrokompassen werkten niet bij vertrek; de voorgeschreven controles hadden dat moeten tonen.
•Het toestel was niet volgens de regels onderhouden; toezicht van Transport Canada had de gebreken niet ontdekt.
•Geen stand-by-horizon en geen GPWS aan boord (niet verplicht voor grote turboprops in Canada).

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het rapport leidde tot TSB-aanbevelingen om GPWS en een stand-by-horizon ook voor grote turbopropvliegtuigen in Canada verplicht te maken.

Wat er daarna veranderde

•Transport Canada hield in januari 1994 een speciale inspectie bij Air Manitoba; het onderhoudscertificaat werd ingetrokken en het operationele certificaat geschorst, tot de maatschappij het onderhoud uitbesteedde. (Transportation Safety Board of Canada (TSB))
•Via audits controleren dat alle bestaande FDR- en CVR-installaties aan de regels voldoen en goedkeuring en toezicht daarop verbeteren. (aanbeveling TSB A94-01 tot A94-04)
•Diepere audits bij maatschappijen met een ongunstige risicotrend en betere opvolging van auditbevindingen door Transport Canada. (aanbeveling TSB A94-23 tot A94-26)
•Goedgekeurde gps-normen en -procedures sneller invoeren en een voorlichtingsprogramma over veilig gps-gebruik in afgelegen gebieden. (aanbeveling TSB A95-07, A95-08)
•Een onafhankelijk gevoede stand-by-horizon verplicht stellen op alle turbinevliegtuigen voor IFR-lijnvluchten met 10 of meer passagiers. (aanbeveling TSB A95-09)
•GPWS verplicht stellen op alle turbinevliegtuigen voor IFR-lijnvluchten met 10 of meer passagiers. (aanbeveling TSB A95-10)

Over Air Manitoba 205

Wat gebeurde er met Air Manitoba-vlucht 205? →

Bronnen

Aviation Investigation Report A93H0023: Controlled flight into terrain, Air Manitoba Limited, Hawker Siddeley HS 748 Series 2A C-GQTH, Sandy Lake, Ontario, 10 November 1993 → Transportation Safety Board of Canada (TSB), 1995-03-14
Accident Hawker Siddeley HS-748-234 Srs. 2A C-GQTH, Wednesday 10 November 1993 → Aviation Safety Network (archiefkopie web.archive.org), 1993
1993-47: Air Manitoba, Hawker Siddeley HS-748-234 Srs. 2A C-GQTH, Sandy Lake, Canada → PlaneCrashInfo.com, 1993

Air Manitoba 205

Vergelijkbare ongevallen