Luchtvaartongeval · onderzoek afgerond

Nordeste Linhas Aéreas NES115

11 nov 1991 · bijgewerkt 1 okt · 4 bronnen

Datum11 nov 1991

ToestelEmbraer EMB-110P1 Bandeirante

RouteRecife, Aeroporto Internacional dos Guararapes (REC) naar Salvador (SSA), met tussenlandingen in Maceió en Aracaju

SoortMotorstoring of motordefect

OnderzoekCENIPA

RegistratiePT-SCU

LocatieOpenbaar plein in Vila do Ipsep, Recife (Pernambuco), circa 30 seconden na de start

Wat we weten

Nordeste-vlucht 115, een Embraer 110P1 Bandeirante (PT-SCU), vertrok op 11 november 1991 's avonds uit Recife naar Salvador met tussenlandingen in Maceió en Aracaju, met drie bemanningsleden en twaalf passagiers aan boord.Bevestigd
17 doden: 15 aan boord en 2 op de grond.Bevestigd
CENIPA onderzoekt het ongeval.Bevestigd
Vastgestelde oorzaak: Volgens het eindrapport van CENIPA bezweek de rechtermotor (PT6A-34) doordat de statorschoepen van de compressorturbine scheuren vertoonden en oververhit raakten; losgeraakte isolatie van de T5-busbar gaf een te lage temperatuuraanwijzing en verstopte koelopeningen, en een gietfout maakte de schoepwanden te dun. De start had kunnen en moeten worden afgebroken; de bemanning beslisde te laat, had geen simulatortraining voor zo'n noodsituatie, en de roertrim stond na de storing aan de verkeerde kant, waardoor vliegen op één motor onmogelijk werd (dit laatste kon zonder vluchtrecorders niet volledig worden vastgesteld).Bevestigd

Meer over het ongeval

Bij ongevallen tonen we geen oefenkaarten of aanbiedingen.

Vergelijkbare ongevallen

Swiss International Air Lines LX18852024 · Airbus A220-300 (BD-500-1A11)Manaus Aerotáxi2023 · Embraer EMB-110P1 Bandeirante South Sudan Supreme Airlines2021 · Let L-410UVP-E Longtail Aviation 55042021 · Boeing 747-412BCF United Airlines UA3282021 · Boeing 777-222

Wat gebeurde er

Nordeste-vlucht 115, een Embraer 110P1 Bandeirante (PT-SCU), vertrok op 11 november 1991 's avonds uit Recife naar Salvador met tussenlandingen in Maceió en Aracaju, met drie bemanningsleden en twaalf passagiers aan boord. Tijdens de startaanloop faalde de rechtermotor met knallen en vuur, maar de start werd voortgezet. Het toestel kwam niet hoger dan ongeveer 30 meter, gierde naar rechts, raakte twee woningen en stortte ongeveer dertig seconden na de start neer op een plein in Vila do Ipsep. Alle 15 inzittenden kwamen om, evenals een kind op het plein en later een bewoner van een van de geraakte huizen.

Oorzaak en analyse

Volgens het eindrapport van CENIPA bezweek de rechtermotor (PT6A-34) doordat de statorschoepen van de compressorturbine scheuren vertoonden en oververhit raakten; losgeraakte isolatie van de T5-busbar gaf een te lage temperatuuraanwijzing en verstopte koelopeningen, en een gietfout maakte de schoepwanden te dun. De start had kunnen en moeten worden afgebroken; de bemanning beslisde te laat, had geen simulatortraining voor zo'n noodsituatie, en de roertrim stond na de storing aan de verkeerde kant, waardoor vliegen op één motor onmogelijk werd (dit laatste kon zonder vluchtrecorders niet volledig worden vastgesteld).

Eindrapport · CENIPA · 12 juli 1994 · Relatório Final, acidente EMB-110 PT-SCU, 11 Nov 91, Vila do Ipsep, Recife (PE) →

Bijdragende factoren

•Onderhoud van Nordeste liet bij drie eerdere inspecties van de hete sectie gescheurde statorringen in gebruik en inspecties waren niet door een inspecteur afgetekend.
•Ontwerpgebrek in de bevestiging en isolatie van de T5-busbar van de motor, en een fabricagefout bij het gieten van de statorring.
•De maatschappij had geen volledig trainingsprogramma, geen simulatortraining en geen programma voor ongevalspreventie.
•De luchtvaartautoriteit DAC hield onvoldoende tijdig toezicht op de tekortkomingen van de maatschappij.
•Een controleur van de DAC vloog vanaf de linkerstoel terwijl de gezagvoerder zich buiten de cockpit bevond; de start vond plaats in het donker.

Betekenis voor de luchtvaartveiligheid

Het onderzoek legde naast een motorstoring ook tekortkomingen bloot in onderhoud, training en toezicht bij een regionale maatschappij, en leidde tot aanbevelingen over verplichte simulatortraining en inspectie van PT6A-motoren.

Wat er daarna veranderde

•Nordeste moet zijn bemanningen simulatortraining geven met nadruk op noodsituaties. (aanbeveling CENIPA RS 028/94)
•Pratt & Whitney Canada moet een aanpassing of vervanging van de T5-busbar van de PT6A-34 onderzoeken. (aanbeveling CENIPA RS 030/94)
•De DAC moet simulatortraining voor bemanningen onder RBHA 135 verplicht stellen waar die beschikbaar is. (aanbeveling CENIPA RS 034/94)
•De DAC moet de aanwezigheid van een instructeur-gezagvoerder in de cockpit verplichten tijdens trainingsvluchten van controleurs. (aanbeveling CENIPA RS 035/94)
•Bij inspecties van de hete sectie moeten de isolatie van de busbar en de koelopeningen van de statorschoepen worden gecontroleerd en gereinigd. (aanbeveling CENIPA RS 036/94)

Over Nordeste 115

Wat gebeurde er met Nordeste-vlucht 115? →

Bronnen

Relatório Final, acidente EMB-110 PT-SCU, 11 Nov 91 (gearchiveerde kopie) → CENIPA, 1994-07-12
Voo 115: os 30 anos do acidente aéreo que matou 17 pessoas no Ipsep e chocou Pernambuco → Jornal do Commercio (Recife), 2021-11-11
Accident description PT-SCU (gearchiveerde kopie) → Aviation Safety Network, 2012-11-03
November 11, 1991, Recife, Brazil, Nordeste Linhas Aereas → planecrashinfo.com, 1991